Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника

Рефлекторные синдромы в области верхних конечностей и особенно боль в области плеча и руки, все чаще встречаются в практике врачей разных специальностей: ортопедов, ревматологов, кардиологов, хирургов, терапевтов, невропатологов и других. Может быть, то обстоятельство, что эти заболевания изучались, и получили частичное освещение, лишь в рамках отдельных меди­цинских специальностей, стало причиной существующего в на­стоящее время изобилия терминов, которое не без основания Бертши (B ä rtschi - Rocheix, 1965) назвал путаницей поня­тий, что, в конечном счете, приводит к главной опасности - не­правильному, одностороннему, не патогенетическому лечению.

В литературе, например, описано более 30 наименований - «сино­нимов» одного и того же болезненного состояния - плечелопаточного периартроза по топическим, описательным и этиологиче­ским признакам, например:

1. Плечелопаточный периартрит, костоклавикулярный синдром, цервиковертебральный синдром, субакромиальный бурсит, субдельтовидный бурсит, цервикобрахиальный синдром, синдром шейного ребра, скаленус синдром, остеохондроз шеи, синдром надостной мышцы, синдром плечо - кисть, плечо-рука и другие.

2. Болезненное плечо, замороженное плечо, щелкающее плечо, абдукционный синдром, «писчий» спазм (у писарей, стенографистов, пианистов, телеграфистов и других).

3. Каузалгия минор, неврит, невралгия, симпаталгия, вазо­моторный невроз, рефлекторная дистрофия, вегетативная паре­стезия, невропатия и другие.

Как видно, в основу различия перечисленных выше терми­нов легли элементы этиопатогенетических и клинических факто­ров, но во всех случаях нет тестов для определения их нозологического происхождения. В последние годы отечественными ав­торами (Я.Ю. Попелянский, 1981; Е.С. Заславский, 1982; А.Я. Попелянский, 1979 и др.), а также научными исследованиями, проведенными на кафедре вертеброневрологии (зав. каф. - ака­демик В.П. Веселовский) казанского ГИДУВа, внесен существен­ный вклад в разработку различных аспектов рефлекторных вертеброгенных синдромов. Выделены главные направления лечеб­ных воздействий при том или ином синдроме остеохондроза по­звоночника, в том числе и мануальная терапия.

Характерную группу рефлекторных проявлений составляют син­дромы, обусловленные остеохондрозом шейного отдела по­звоночного столба, так как в этой области симптомы заболевания выходят далеко за анатомические пределы шейных ПДС. Среди многочисленных рефлекторных синдромов шейного остеохонд­роза различают цервикалгию, задний шейный симпатический синдром, цервикобрахиалгию, плечелопаточный периартроз, эпикондилез, синдром передней лестничной мышцы, синдром плечо - кисть; грудного - торакалгия, псевдопекторальный синдром («псевдостенокардия») и поясничного - люмбальгия и люмбоишиалгия.  Некоторые из них уже описаны ранее в разделе «вертебральные синдромы», другие же требуют более детального рас­смотрения.

 

Плечелопаточный периартроз

Синдром плечелопаточного периартроза (синдром Дюплея) развивается в результате поражения позвоночных C₅-C₆ нервов. При этом отмечается сильная боль в области плечевого сустава, иррадиирующая в шею и руку и усиливающаяся при движениях головы, шеи, руки. Наиболее затруднительным является внутрен­няя ротация и отведение плеча.

Чаще всего заболевание развивается постепенно, в течение нескольких дней или недель, реже отмечается острое начало. Боль локализуется в плечевом суставе, надплечье, плече, верхней части лопатки и шее, усиливается в ночное время, при движении в пле­чевом суставе. Усиление боли при кашле, чихании (симптом «кашлевого толчка») свидетельствует о компрессии позвоночного нерваC₅ в области межпозвонкового канала и раздражении его, чаще грыжей диска C_IV-V.

При традиционных методах лечения продолжительность за­болевания составляет от 3 до 6 месяцев и имеет характерную ста­дийность. Первая стадия - продолжается от 2 до 4 месяцев. Она характеризуется постепенным нарастанием боли и усиливающим­ся ограничением подвижности сустава. Вторая - продолжается от 2 до 3 месяцев и характеризуется постепенным затуханием бо­ли и развитием мышечных атрофии в надлопаточной группе мышц и мышцах плеча. Третья стадия - характеризуется посте­пенным восстановлением подвижности в плечевом суставе и час­тичной регенерацией атрофированных мышц. Эта стадия про­должается около 2-3 месяцев.

Согласно отечественной «Классификации болезней суста­вов» (1971), клинический синдром плечелопаточного периартроза по-прежнему относят к группе внесуставных заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата, обусловленных дистро­фическим процессом, а о роли дегенеративно-деструктивных из­менений шейных ПДС и патологической ирритации синувертебрального нерва в патогенезе данного синдрома в данной класси­фикации даже не упоминается. В монографиях и руководствах по травматологии при описании клиники плечелопаточного «периартрита» приводятся симптомы, абсолютно идентичные с призна­ками синдрома плечелопаточного периартроза.

Ортопеды, не без основания сосредотачивали свое внима­ние на суставы, а не на нервном сплетении, так как боли всегда сочетались с тугоподвижностью суставов. Еще и в настоящее время пациенты с клинической картиной плечелопаточного периар­троза нередко не находят «своего врача» в поликлинике: невропатолог направляет его к хирургу, а тот - обратно к невропатологу и т.д. Когда в 1928 г. этот вопрос был представлен в работе невропато­лога Г.Д. Ароновича, на нее откликнулся С.С. Вермель (1928). Он сказал такие слова: «Врачи недостаточно знают это заболевание. Моё знакомство с истинной природой этой болезни, было куплено це­ной жестоких страданий в течение 10 месяцев: это были страшные бессонные ночи, полное истощение и потеря трудоспособности, страх и опасе­ние, окружающих и близких, за мою жизнь» (цит. Я.Ю. Попелянский, 1981). Некоторые авторы относят к группе «периартрозов», так называемый альгодистрофический синдром «плечо - кисть», описанный в 1947г. Стейнброккером (O. Steinbrocker, 1947).

Диагноз плечелопаточного периартроза не сложен, он осно­вывается на типичных клинических вертебральных и экстравер-тебральных симптомах, а также на данных функциональной спондилографии.

 

Эпикондилез

В отношении этиологии и патогенеза эпикондилеза сущест­вует две точки зрения. Сторонники одной из них считают, что ос­новной причиной заболевания являются изменения в межпозвон­ковом диске, обуславливающие аномальную реакцию раздраже­ния со стороны нервной системы и нейродистрофические нару­шения в местах прикрепления фиброзных тканей к костным вы­ступам.

Приверженцы другой точки зрения придают значение ме­стным процессам и полагают, что в результате напряжения мышц в местах их прикрепления к костным выступам происходит микротравматизация тканей (надрывы, кровоизлияния), развиваются асептическое воспаление и отек тканей, что вызывает раздражение периферических рецепторов. Сторонники такой точки зрения на­зывают эту болезнь «эпикондилитом» и считают, что остеохонд­роз позвоночника является лишь фоном, на котором под влияни­ем микротравматизации или без нее развивается данная патоло­гия.

Клинически различают острую, подострую и хроническую формы эпикондилеза. При остром эпикондилезе боль, возникшая в области наружного, реже обоих надмыщелков плечевой кости, имеет постоянный интенсивный характер. Нарушается функция локтевого сустава, в первую очередь страдают ротационные движения предплечья, затем разгибание. Больные испытывают боли при сжатии кисти в кулак и не могут при этом удерживать руку, разогнутую в локтевом суставе (симптом Томпсона), не способны удерживать груз на вытянутой руке (симптом «утомле­ния»), определяется болезненность при пальпации соответствую­щего надмыщелка.

Неврологические расстройства носят преиму­щественно характер вегетативных нарушений с наличием ирритативных, рефлекторных, болевых, миотонических и дистрофиче­ских симптомов. Наличие вегетативных расстройств подтвержда­ется нарушением потоотделения, иногда цианозом конечности и изменением кожной температуры. В остром периоде отмечается вертебральный синдром и симптом «курковой точки» в области поперечных отростков C_IV-C_VI позвонков. При надавливании в этих точках возникает резкая локальная боль и усиление боли в виде «прострела» в области надмыщелка плеча.

При подострой форме заболевания боль в области надмы­щелков плечевой кости и в руке появляется вначале только при нагрузке на кисть и локтевой сустав, а в покое - исчезает. Спус­тя 1-1¹/₂ месяца боль может приобретать постоянный характер. Клинические симптомы в этот период те же, что при остром тече­нии.

При хроническом течении эпикондилеза боли имеют тупой, ноющий характер, возникают при нагрузке на руку, могут усили­ваться в ночное время, на стороне поражения заметна атрофия мышц плеча и предплечья.

Диагноз эпикондилеза основывается главным образом на клинических признаках и данных функциональной рентгеногра­фии шейного отдела позвоночника.

Стилоидоз

Стилоидоз - рефлекторный синдром шейного остеохонд­роза, проявляющийся реперкуссионными расстройствами в облас­ти шиловидного отростка лучевой кости, т.е. в месте прикрепления сухожилия плечелучевой мышцы.

Основной симптом - боль в области шиловидного отростка немного выше лучезапястного сустава, усиливающаяся при супинации предплечья; там же при пальпации определяется болезненность и напряжение тканей («псевдоотечность»). Кроме того, отмечаются вертебральные и экстравертебральные симптомы, характерные поражению C_V-VI ПДС. Течение стилоидоза, как и предыдущих рефлекторных син­дромов длительное и упорное.

5.6.4. Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера)

Пусковым фактором синдрома может быть импульсация из различных областей и при различных патологических процессах -остеохондрозе позвоночника, травме верхней конечности, фурун­кулезе, дерматите, опоясывающем лишае (синдром Рамсея - Ханта), заболеваниях легких (синдром Панкоста), заболеваниях головного мозга, инфаркте миокарда и других. При этом в ре­зультате ирритации симпатических структур возникает перифе­рический неврогенный отек Клиническая картина обычно разви­вается постепенно. Вначале возникают боли в области надплечья и плечевого сустава, а затем присоединяется болезненная тугоподвижность в плечевом суставе особенно движения отведения ру­ки в сторону и внутренняя ротация ее. После присоединяются признаки поражения кисти: боль и отек тыльной поверхности кисти, из-за которых уменьшается сила сгибания и больной не мо­жет сжать кисть в кулак.

 

Межлопаточный синдром

Развивается при поражении C_5-8 позвоночных нервов, а так­же при артрозах позвоночно-реберных и реберно-поперечных суставов. Клиническая картина заболевания начинается с ощуще­ния тяжести в межлопаточной области. Затем присоединяются ноющие, тупые, ломящие, сверлящие и жгучие боли, усиливаю­щиеся при статических и динамических нагрузках, во время ноч­ного сна, а также после эмоциональных напряжений и других фак­торов.

Определяется болезненность в местах прикрепления трапе­циевидной и ромбовидной мышц, широчайшей мышцы спины (гре­бень лопатки, акромион, остистые отростки позвонков), а также в области проекции реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов.