Межфаланговые и плюснефаланговые суставы

Исследование активных и пассивных движений в этих суставах не проводят. С диагностической целью осущест­вляют общий осмотр и исследование «игры суставов». При этом обращают внимание на отечность, наличие деформаций суставов, установку пальцев, наличие «hallux» или «valgus» деформаций и т.д.

Исследование «игры суставов» и мобилизацию межфаланговых суставов производят в дорсо-плантарном и латеролатеральном направлениях. Техника выполнения этих приемов аналогична, описанной выше технике на суставах кисти. Исследование и лечение производят в удобной позе пациента и врача (рис.6.60.).

 

 

Исследование «игры суставов» и мобилизацию в межплюсневых и плюснефаланговых суставах осуществляют (рис.6.61.) в аналогичных предыдущему способу направлениях, а также в направлении вращения. Мобилизацию межплюсневых суставов выполняют приемами до­рсального и плантарного «веера» аналогично соответствующим манипуляциям на пястных костях.

 

Сустав Лисфранка

Исследование подвижности в суставе Лисфранка произ­водят в положении пациента, лежа на кушетке. Нога его при этом согнута в коленном и тазобедренном суставах до 45°, а стопа – в легком плантарном сгибании. Врач стоит лицом к пациенту у ножного конца кушетки. При исследовании суставной щели ориентируются на осно­вание V плюсневой кости, которое легко пальпируется с наружной стороны стопы. Техника выполнения мобилизации и манипуляции сустава Лисфранка: большие пальцы обеих рук кладут с внутренней, а остальные - с наружной поверхности стопы. При этом одной рукой фиксируют кости предплюсны, а другой - основания плюсневых костей и производят смещения в суставе в тыль­ном, подошвенном и вращательном направлениях (рис.6.62.). Следует учитывать, что амплитуда сгибания стопы в подошвенном на­правлении несколько больше сгибания в тыльном направлении.

Суставы кубовидной кости

Кубовидная кость сочленятся с пяточной, клиновидной, III, IV и V плюсневыми костями. Мобилизация в плантарном направлении: врач стоит у ножного конца кушетки, захватывает I и II пальцами одной руки кубовидную кость сверху и снизу, а другой рукой фиксирует стопу с внутренней стороны.

Мануальную диаг­ностику производят путем смещения кости в разных направлениях. Для выполнения манипуляции подушечку большого пальца одной руки кладут на кубовидную кость, большой палец другой кладут на первый и выполняют короткие толчки (рис.6.63.). Аналогично осуществ­ляют мобилизацию на основаниях плюсневых костей, при необходимости их смещают в сторону подошвы.

При выполнении манипуляции в тыльном направлении больной находится в положении лежа на животе. Двумя руками захватывают стопу, большие пальцы обеих рук упирают в кубовидную кость или основание блокирован­ной плюсневой кости тыльной стороны стопы, а остальные пальцы – с подошвенной стороны.

 

 

В момент тракции стопы выполняют манипуляцию в направлении плантарной флексии или ротации (рис.6.64.).

Суставы ладьевидной кости

Ладьевидная кость сочленяется с таранной, пяточной, кубовидной и клиновидной костями. Мануальную диагностику и мобилизацию суставов ладьевидной кости производят аналогично вышеприведенным приемам. Манипуляцию в направлении подош­венного сгибания осуществляют в положении больного лежа, с согнутой в коленном и тазобедренном сус­тавах ногой. Пациент упирает пятку в кушетку, а подошву стопы - в подложенный валик. Гипотенаром выпрямленной в локтевом суставе руки упираются в ладьевидную кость и выполняют манипуляцию (рис.6.65.).

Сустав Шопара

При определении подвижности пяточной кости больной находится в положении лежа на спине, исследу­емая нога до уровня нижней трети голени выступает за пределы кушетки. Одной рукой, максимально приблизившись к голеностопному сус­таву, фиксируют го­лень, а другой - захватывают пяточную кость снизу. Исследуют движения в направлениях пронации, супинации, смещения вперед, а также при медиальном и лате­ральном сгибании (рис. 6.66.). При выполнении этих движений одновременно выполня­ют легкую тракцию за пяточную кость.

Мобилизацию в суставе Шопара производят в направ­лениях боковых смещений, супинации и пронации, подош­венного и тыльного толчка, переднего и заднего смещения, а также наружного и внутреннего вращения. Больной в положении лежа на животе, нога согнута до 90° в колен­ном суставе, бедро может быть фиксировано к кушетке матерчатой лямкой. Врач стоит рядом с кушеткой. Одной рукой фиксируют стопу со стороны тыльной поверхности, другой - пятку со стороны задней поверхности и произво­дят мобилизацию в нужном направлении (рис.6.67.).

 

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав образован соединением таран­ной кости с большеберцовой и малоберцовой костями. Движения в нем совершаются в форме подошвенной и тыльной флексии в объеме 30-50°.

При исследовании подвижности в суставе больной на­ходится в положении лежа на спине, с согнутыми ногами в коленном и тазобедренном суставах до 45°, при этом он упирает пятки в кушетку. Врач стоит у ножного края кушетки. Руками фиксируют подошвенные поверхности стоп и производят тыльное сгибание, сравнивают амплитуду движений на обеих конечностях и выявляют наличие боли при движениях (рис.6.68.).

При выполнении мобилизации голеностопного сустава положение больного такое же. Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой фиксируют подошвенную поверх­ность стопы, которая несколько согнута в подошвенном направлении. Другую руку кладут на При выполнении манипуляции в тыльном направлении больной находится в положении лежа на животе. Двумя руками захватывают стопу, большие пальцы обеих рук упирают в кубовидную кость или основание блокирован­ной плюсневой кости тыльной стороны стопы, а остальные пальцы – с подошвенной стороны.

дистальный отдел голени максимально близко к голеностопному сус­таву и производят надавливание в дорсальном направ­лении (рис.6.69.).

Манипуляцию на голеностопном суставе выполняют в поло­жении больного лежа на спине с выпрямленными ногами, свободно выступающими за пределы кушетки до уровня нижней трети голеней. Врач сидит на уровне кушетки. Двумя руками захватывают стопу: пальцы обеих рук располагают на внутреннем и наружном крае подошвы, а остальными пальцами фиксируют тыл стопы в «замке». Манипуляцию производят сочетанными движениями тракции и тыльного сгибания (рис.6.70.).

Коленный сустав

Коленный сустав (рис. 6.71.) является подвижным сочленением бедренной кости с большеберцовой костью, в котором участвует надколенник. В нем осуществляются сгибание, разгибание и незначительное вращение вокруг продольной оси.

При исследовании амплитуды активных движений важ­но оценить состояние связок коленного сустава. При этом учитывают, что в норме амплитуда сгибания составляет 125-130°, а вращения - 25-35°. При пассивном смещении голени в сагиттальной плоскости и наличии патологического увеличения «выдвижения» голени вперед (симптом «переднего выдвижного ящика») можно заподозрить поражение передней крестообразной связки, слабость четырехглавой мышцы бедра или переднемедиального отдела капсулосвязочного аппарата.

 

 

Боковая подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном, полностью разогнутом коленном суставе отсутствует. При исследовании пассивных движений определяют их амплитуду в тех же направлениях, в которых предстоит выполнять манипуляции. Смещение большеберцовой кости в вентральном на­правлении осуществляют в положении больного лежа на спине. При этом исследуемая нога согнута до 90° в коленном суставе, а в тазобедренном - до 120 градусов. С целью более прочной фиксации присаживаются на тыл стопы исследуе­мой ноги. Фиксируют проксимальный отдел го­лени: большие пальцы обеих рук кладут на переднюю поверхность проксимального отдела голени, а остальные - на заднюю поверхность в области подколенной ямки. Производят вентраль­ное смещение большеберцовой кости в коленном суставе (рис.5.72.). Для лучшей фиксации туловища больного осуществляют дополнительную фиксацию, закрепив проксимальный отдел бедра с помощью матерчатой лямки.

Смещение голени назад (симптом «заднего выдвижного ящика») свидетель­ствует о повреждении задней крестообразной связки и заднелатералыюй части капсулосвязочного аппарата.

Боковая подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном, полностью разогнутом коленном суставе отсутствует. При исследовании пассивных движений определяют их амплитуду в тех же направлениях, в которых предстоит выполнять манипуляции. Смещение большеберцовой кости в вентральном на­правлении осуществляют в положении больного лежа на спине. При этом исследуемая нога согнута до 90° в коленном суставе, а в тазобедренном - до 120 градусов. С целью более прочной фиксации присаживаются на тыл стопы исследуе­мой ноги. Фиксируют проксимальный отдел го­лени: большие пальцы обеих рук кладут на переднюю поверхность проксимального отдела голени, а остальные - на заднюю поверхность в области подколенной ямки. Производят вентраль­ное смещение большеберцовой кости в коленном суставе (рис.5.72.). Для лучшей фиксации туловища больного осуществляют дополнительную фиксацию, закрепив проксимальный отдел бедра с помощью матерчатой лямки.

Смещение голени назад (симптом «заднего выдвижного ящика») свидетель­ствует о повреждении задней крестообразной связки и заднелатералыюй части капсулосвязочного аппарата.

Смещение большеберцовой кости в дорсальном на­правлении производят в положении больного лежа на спине. Под дистальный отдел бедра, ближе к суставной щели коленного сустава подкладывают валик для соз­дания упора. Одной рукой фиксируют бедро, а другой производят надавливание на проксимальную часть боль­шеберцовой кости в дорсальном направлении (рис.6.73.).

 

 

 

Боковые смещения большеберцовой кости осуществ­ляют в положении больного лежа на спине, под бедро подкладывают валик, чтобы произвести сгибание до 150-160° в коленном суставе. Врач находится у нож­ного края кушетки. Фиксация: одну руку кладут на внутреннюю поверхность проксимального отдела голени, а другую - на наружную поверхность дистального отдела бедра. Производят легкие толчковые движения руками во встречном направлении и смещают большеберцовую кость наружу (рис.6.74.).

Смещение большеберцовой кости в медиальном на­правлении осуществляют в той же исходной позиции больного и врача. Направление движений меняют за счет изменения положения рук врача.

Исследование амплитуды вращательных движений в коленном суставе производят в положении больного лежа на спине, с согнутой до 90° в коленном и тазо­бедренном суставах ногой. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой фиксируют стопу, а другой - ко­ленный сустав. Движением стопы внутрь и наружу исследуют вращение в коленном суставе (рис.6.75.).

Тракцию в коленном суставе осуществляют двумя способами.

Первый способ: больной находится в положении лежа на животе с согнутой в коленном суставе до 90° ногой. Бедро фиксируют своим коленом. Обеими руками обхватывают

 

 

дистальную часть голени и производят дистракцию в коленном суставе (рис.6.76.).

Второй способ: больной лежит на боку здоровой стороны. Врач сидит спиной к пациенту, нога которого согнута до 90° в коленном суставе, пациент обхватывает талию врача. Дву­мя руками прижимают ногу больного к своему туловищу. Произво­дят легкие вращательные движения корпусом,    и, подтягивая за голень по ее оси, создают тракцию в коленном суставе (рис.6.77.).

 Этот способ можно использовать также для медиального и латерального разведения суставных повер­хностей: при медиальном разведении производят приведение стопы и голени внутрь, а при лате­ральном - отведение наружу. При проведении раскрытия суставной щели суставные поверхности отдаляют в одном месте, но сближают их в другом, что является небезопасным и может привести к травме менисков. Поэтому такой способ следует выполнять легко, без какого-либо напряжения.

Мобилизацию с раскрытием медиальной части суставной щели коленного сустава производят в положении больного, лежа на спине. Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой захватывают стопу и производят отведение ноги наружу, а другой рукой упираются в на­ружную поверхность коленного сустава (рис.6.78.). При возникновении у пациента болевого ощущения мобилизацию следует прекратить.

Мобилизация с раскрытием латеральной части суставной щели производят в таком же исходном положении больного и врача. Выполняют аналогичные действия, но второй рукой делают упор с внутренней стороны коленного сустава (рис.6.79.).

 

Тибиофибулярный сустав

Тибиофибулярный сустав образован головкой малоберцовой кости и суставной площадкой большеберцовой кости. Он анатомически не имеет связи с коленным суставом, однако принимает участие в его ротации. При вращении колена внутрь происходит сме­щение головки малоберцовой кости вперед, а при вращении наружу – смещение назад. Поэтому при исследовании тибиофибулярного сустава необходимо исследовать не только пассивное смещение костей в данном суставе, но и амплитуду вращения в коленном суставе.

Подвижность головок малоберцовой кости при вра­щении голеней внутрь исследуют в положении пациента лежа на животе, с согнутыми до 90° в коленных суставах ногами.

Врач стоит у ножного края кушетки. Фиксация: большие пальцы обеих рук кладут на внутреннюю поверхность стоп, а ладонями и осталь­ными пальцами захватывают пятку и наружную поверх­ность стопы. Производят симметричное вращение обеих стоп внутрь и сравнивают амплитуду движений на обеих ногах. При исследовании амплитуды вращения в коленном суставе на­ружу положение врача и больного аналогичное. Вра­щение стоп производят наружу (рис.6.80.).

Пассивное смещение головки малоберцовой кости осуществляют в положении больного, лежа на спине, с согнутой до 45° в коленном и тазобедренном суставах ногой. Врач сидит лицом к больному у ножного края ку­шетки. Одной рукой фиксируют большеберцовую кость, а большим и указательным пальцами другой руки захватывают головку мало­берцовой кости. Производят ее смещение и определяют подвижность в дорсальном и вентральном направлениях (рис.6.81.). Способы мобилизации и манипуляции на этом суставе зачастую являются бо­лезненными. Поэтому перед началом процедур в некото­рых случаях рекомендуется произвести анестезию инфильтрацией раствора лидокаина.

Мобилизацию и манипуляцию головки малоберцовой кости в вентролатеральном направлении выполняют в поло­жении больного лежа на боку. При этом исследуемая но­га находится сверху и согнута до 45° в коленном и тазобедренном суставах. Для большей внутренней ротации стопы под ее боковую поверх­ность подкладывают валик или укладывают ее на другую ногу. Врач стоит сзади больного. Гороховидную кость или гипотенар упирают в головку малоберцовой кости и производят надавливание в вентральном направлении (рис. 6.82.). При выполнении подобных манипуляций в дорсальном на­правлении больной находится в аналогичном положении, но, для большей наружной ротации стопы, под боковую поверхность дистального ее отдела подкладывают валик. Врач находится спереди больного. Надавливание на головку малоберцовой кости производят в дорсальном направлении (6.83.).

 

Надколенник

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью человека, находящейся в глубине сухожилия че­тырехглавой мышцы бедра. При сокращении этой мышцы над­коленник играет роль блока, увеличивающего ее силу. Он участвует во всех функциях сустава и пре­дохраняет его от травмы. Часто движения над­коленника бывают ограниченными. Для исследования амплитуды движений надколенника в краниодистальном направлении больной находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами.

Врач стоит у ножного конца кушетки. Большим и указательным пальцами обеих рук фиксируют надколенник и производят его смещение в нужном направлении (рис.6.84.).

При исследовании движений в латеромедиалыюм на­правлении больной находится в такой же позиции. Врач стоит сбоку от больного и производит соответствующие манипуляции (рис.6.85).

 

 

При выполнении мобилизации и манипуляции на надко­леннике врач стоит спиной к головному концу кушетки. Ладонь одной руки, выпрямленной в локтевом суставе, кладут на надколенник, а свободную руку для усиления действия - на запястье первой. Производят надавливание на надколенник в дистальном направлении (рис.6.86.). В 1988г. автор данного учебника эм­пирическим путем разра­ботал два способа лечения блокировки коленного сустава. Они отличаются от извест­ных в хиропракике и остеопатии способов тем, что включают в себя позицию, фиксацию, мобилизацию и ма­нипуляцию.

Техника выполнения первого способа, приме­нительно к векторограмме безболезненных и свободных движений (рис. 6.3.):  

  Позиция: пациент сидит на стуле или табуретке, врач стоит лицом к пациенту на расстоянии коленных суставов пациента, слегка рас­ставив ноги в стороны; позади врача находится второй свободный стул; пациент продвигает разогнутую в коленном суставе, например, левую ногу между ногами врача и упирает пятку левой стопы на сиденье стула; затем пациент наклоняет ту­ловище вправо и опирает об пол согнутое под углом 90° в локтевом суставе пра­вое предплечье, укладывает таз на правый бок и придает туловищу горизонтальное положение; левую ногу «замыкают» в коленном суставе.

Фиксация: врач обхватывает обеими ру­ками левый коленный сустав пациента и образует «замок»; «запирание» голеностопного и тазобедренного суставов достигают опорой дистального отдела голени и проксимального бедра на жесткости сидений стульев;

Мобилизация: пациент выполняет несколько (5-7) глубоких дыхательных движений, во время которых врач выполняет пружинящие надавливания на колен­ный сустав в строго перпендикулярном направлении и доводит движения до «упора»;

Манипуляция: экспозиция на «упоре» 2-3 с, вслед за ко­торой в момент выдоха пациента выполняют короткий щадящий толчок по направляющей движения.

При необходимости способ можно выполнять в противопо­ложном направлении, но для этого следует повторить все его эта­пы в зеркальном отображении.

В клинической практике зачастую встречаются больные, у которых блокируются движения в коленных суставах почти во всех направлениях, за исключением сгибания. В таких случаях для устранения блокировки можно применять второй способ. Техника выполнения второго способа:

Позиция: пациент лежит на животе с согнутыми под углом 90° в коленных суставах ногами, коленные суставы находятся у ножного края манипуляционного стола. Врач стоит у ножного края стола лицом к пациенту;

Фиксация: обеими руками обхватывают голени пациента выше лодыжек;

Мобилизация: выполняют несколько (5-7) сгибательных движений в коленных суставах с нарастающей амплитудой и доводят их до пружинящего «упо­ра»;

Манипуляция: экспозиция на «упоре» 2-3 с, на высоте полного выдоха пациента, выполняют короткий щадящий толчок голеней по направляющей движения. Во время выполнения манипуляции в обоих случаях часто слышаться характерные щелчки.

 

Тазобедренный  сустав

Тазобедренный сустав является разновидностью ша­ровидного сочленения костей. Он образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. В нем осуществляются активные движения в следующих объемах: разгибание (движение назад) - 10-15°, сгибание (движение вперед) - 120-130°, отведение - 40-45°, приведение - 25-0°, ротация наружу - 45° и ротация внутрь – 40 ° (рис. 6.87.).

При исследовании функций тазобедренного сустава обращают внимание на осанку больного, его походку, а также произ­водят пальпацию его структур. На стороне поражения тазобедренного сустава можно пропальпировать несколько боле­вых точек, а именно: на заднебоковой поверх­ности большого вертела, в месте прикрепления прямых мышц живота к симфизу, в зоне вертлужной впадины (точке пересечения линий, определяющих верхний край симфиза и передней верхней ости подвздошной кости), в области проекции межвертельного гребня, в месте прикрепления приводящих мышц бедра, в верхней и средней частях внутренней поверхности бедра.