Мануальная диагностика и  терапия функциональных

  блокировок суставов

Для полноценной мануальной диагностики функциональной блокировки периферических суставов необ­ходимо установить психологический контакт и взаимное доверие с больным. Проведение информативно значимых приемов паль­пации, исследование объема пассивных движений, «игры суставов» возможны только при достижении максимальной релаксации пациента. Врач также должен быть расслаблен, его движения должны быть щадящими и нерезкими. Во время обследования нельзя прикладывать максимальную силу, так как это может вызвать болевую реакцию.

Обследование начинают с изучения жалоб, сбора анам­неза жизни, определения профессиональных особенностей, изучения истории развития настоящего заболевания, выявления наличия сопутствующей патологии внутренних органов, травм и операций в анамнезе.

 Поскольку наибо­лее частой и характерной жалобой является боль, то ей следует уделить особое внимание. Необходимо уточнить характер и интенсивность болей, время их возникновения, зависимость от наличия или отсутствия движений, погод­ных условий и других факторов. Весьма важно проводить полноценный осмотр, который следует начинать с определения положения конечности по отно­шению к плечевому поясу или тазу, расположения их дистальных сегментов к проксимальным. При этом необходимо измерять длину конечностей (рис. 6.4-6.5), обращать внимание на наличие контрак­тур и изменения конфигурации суставов. Далее проводят поверхностную и глубокую пальпацию, по результатам которой оценивают напряжение мышц, температуру и тургор кожи в области сустава, оценить степень напряжения мышц, наличие ревматоидных узелков, тофусов и участков локальной болезненности.

Подвижность суставов исследуют специальным измерительным прибором - угломером (рис. 6.6.) во время активных и пассивных движений, которые зависят, с одной стороны, от форм сустава, а с другой - от мышц, приводящих его движение. На движение сустава влияют величина межсуставной щели, расположение свя­зочного аппарата и строение суставной сумки.

Для осуществления движений в суставах конечностей в направлениях, не воспроизводимых в обычных условиях из-за отсутствия необходимой мышечной тяги, применя­ют метод исследования «игры суставов», который, как правило, воспроизводят в форме смещения суставных поверхностей во фронтальной оси. Например, в межфаланговых суставах совершают движения в направлении флексии и экстензии, а также вращение вокруг продольной оси.

Патологический процесс в отдельном суставе невозможно рассматривать изолированно, т.к. он связан с изменениями, имеющимися в опорно-двигательном аппарате в целом, в т.ч. в позвоночнике и мышечной системе.

По мнению О.Г. Когана (1988), одним из основополагающих принципов основ мануальной терапии является «выделение в клинической картине ряда заболеваний (остеохондроз позвоночника, артроз, периартроз суставов и пр.), патобиомеханических прояв­лений в виде локального функционального блока, локальной гипермобильности, миодистонических и миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц и не­оптимального двигательного стереотипа». Этот многочисленный перечень заболеваний и патологических процессов опорно-двигательной системы, с нашей точки зрения, следует дополнить еще одним, наиболее распространенным в популяции в настоящее время заболеванием - системным остеопорозом. Основным проявлением пато­логии опорно-двигательного аппарата является функциональный блок (ФБ), т.е. обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлек­торной перестройкой деятельности околосуставного связочно-мышечного аппарата и обусловленное как внутри–, так и внесуставными процессами. Причины возникновения функционально-суставных блокад, как об этом уже упоминалось, разнообразны, они свя­заны, прежде всего с перегрузкой или неадекватной на­грузкой сустава, микротравмами, состоянием после вынужденной гиподинамии, рефлекторными влияниями при патологии позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате развития дегенеративно-дистрофических изменений в самом суставе.

Помимо ограничения подвижности, в виде функциональной блокады, сустав может также находиться в сос­тоянии гипермобильности, т.е. обладать увеличенной амплитудой движений, которая связана с недостаточностью фиксационных связочных и мышечных структур.

Мышечная система человека, адаптируясь к условиям деятельности организма при наличии патологии в костно-связочном аппарате, реагирует по-разному. Как правило, нарушаются тонусосиловые взаимоотношения между тоническими и фазическими группами мышц, первые из которых уко­рачиваются, а вторые - расслабляются, что проявляется в клинике характерными синдромами: «косой» или «перекошенный» таз, «шейный гиперлордоз», «гиперабдукция» и пр.

 

Таким образом, при проведении ману­альной диагностики следует определить наличие функциональных суставных блокад, гипермобильности, а также наличие мышечных дисфункций в форме регионарного постурального дисбаланса мышц.

Пациент должен максимально освободиться от одеж­ды. Обследование можно проводить в положении больного сидя или лежа на спине при слегка поднятом головном конце кушетки. Исследуемый сустав должен находиться в нейт­ральном положении, его суставная сумка не должна быть на­тянутой. Нельзя проводить исследования в крайних положениях сустава. Специалист должен прикладывать руки с максимальным приближением к суставной щели, но перекрывая ее. При этом одну из костей, образующую сустав, обычно проксимальную, следует хорошо фиксировать («замкнуть») для исключения в ней движений, а другую – дистальную, смещать в нужных направлениях. Одновременно можно исследовать только один сустав.

«Игру суставов» обычно исследуют после пред­варительной минимальной тракции, которую созда­ют для выполнения транслатерального смещения в суставе. 

Многие зарубежные ав­торы, в т.ч. и Карл Левит (1975), описывают так на­зываемые контактирующие части ладонной поверхности рабочей кисти (у правшей - правой), которые используют для силовых воздействий в момент манипуляций на суста­вах (рис. 6.7.).

К таким «контактирую­щим» точкам отно­сятся: подушечки I-III пальцев (1), головка I пястной кости (2), подушечка большого паль­ца (3), головка V пястной кисти (4), гороховидная косточка (5), полулунная кость (6) и «корень кисти» (7). При манипулирова­нии на позвоночнике К. Левит использует прием «кистевой захват» («hand-griffe»), в ко­тором вышеописанные «контактирующие» точки воздействуют на позвоночные структуры или части сустава.

Мануальная диагностика и терапия - это система ручных диагностических и реабилитационных способов, направленных на выяв­ление и устранение нарушений функций опорно-двигательного аппарата, проявляющихся в виде функциональных суставных блокад, гипермобильности или регионарного постурального дисбаланса мышц.

Для определения показаний и противопоказаний к проведению мануальной терапии на суставах, выбора адекватной ме­тодики и определения тактики ведения больного необ­ходимо установить точный диагноз с помощью общепринятых методов диагностики, в т.ч. рентге­нологических и др. параклинических исследований. Кроме того, для определения формы биомеханических расстройств опорно-двигательного аппарата следует применять специальные мануальные способы исследования. Следует помнить, что сложно­сть технического выполнения диагностических и корригирующих приемов на суставах конечностей с помощью ручных способов находится в прямой зависимости от сложности строения суставов.

В зависимости от числа суставных поверхностей, как уже упоминалось в разд.3,  различают простые, сложные, комплексные и комбинированные суставы. По форме соединяющихся суставных поверхностей различают ша­ровидные, эллипсовидные, блоковидные, мыщелковые, цилиндрические, седловидные и плоские суставы, а по числу осей, определяющих функцию сустава, - одно­осные, двуосные и многоосные. Движения в суставах, об этом также упоминалось в разделе биомеханики, совершаются вокруг трех осей: фронтальной (сгибание, разгибание), сагиттальной (приведение внутрь и отведение наружу) и вертикальной (вращение внутрь и наружу). Если сустав подвижен вокруг двух и более осей, то в нем возможны также и круговые движения.

Исследуя суставы конечно­стей, необходимо учитывать их анатомо-физиологические особенности, знать физиологическую амплитуду их движений. Только при этом условии возможны достоверная диагностика характера патологического процесса в суставе и адекватная терапия.

 В структуре заболеваний опорно-двигательной системы наибольший удельный вес составляют артриты и артрозы, кото­рые клинически выражаются болью и расстройствами двигатель­ных функций суставов. Как правило, эти болезни поражают пре­имущественно людей социально активного возраста. Подчас они протекают довольно продолжительно, мучительно, часто рецидивируют, надолго снижают их трудовую активность и нано­сят значительный экономический ущерб. Блокировки суставов, возникающие на фоне артритов и арт­розов, довольно успешно излечиваются ручными способами, хотя в отечественной литературе по мануальной терапии об этом поч­ти не упоминается.

Суставы кисти

В кисти (рис.6.8.) различают три части: запястье, пясть и пальцы, а также две области - область ладони и противоположную область - тыл кисти. Запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый, расположенный ближе к лучезапястному суставу, - проксимальный ряд, который представляют трапеция, тра­пециевидная, головчатая и крючковидная кости. Проксимальный ряд костей запястья и дистальный конец лучевой кости обра­зуют лучезапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями пястных костей, образует запястно-пястные суставы.

Сустав между проксимальными и дистальными рядами костей запястья называется средним запястным суставом, а суставы между отдельными костями дистального ряда, которые составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, – межзапястными суставами.

 

 

Пясть образована пятью пястными костями, основания которых образуют запястно-пястные суставы. Основания II, III, IV пястных костей сочленяются между собой так называемыми, межпястными суставами.

Кости пальцев состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суставами. Каждый палец, кроме большого пальца, имеет три фаланги. Головки пястных костей вместе с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые суставы.

 

 

Межфаланговые суставы

 При исследовании активных движений в межфаланговых суставах пациент должен восп­роизводить сгибание (флексию) и разгибание (экстензию) одновременно в обеих кистях. Врач сравнивает амплитуду движений, наличие бо­ли в суставах и степень мышечного напряжения. Пассивные движения воспроизводят в таких же направ­лениях. Амплитуда сгибания в дистальных фаланговых и межфаланговых суставах, осуществляются до 90°, в проксимальных суставах - 100-120°, а разгибания в дистальных и проксимальных суставах - от 0 до20°. Исследование «игры суставов» и мобилизацию в межфаланговых суставах осуществляют в дорсопальмарном, латеролатеральном и ротационном направлениях.

 

 

 

Для исследования подвижности в дорсопальмарном направлении подушечками ногтевых фаланг больших и указательных пальцев обеих рук фиксируют ладон­ную и тыльную поверхности двух смежных фаланг, максимально приблизившись к их межсуставной щели. Затем производят легкую тракцию и осу­ществляют движения, смещающие суставные поверхности в дорсаль­ном или пальмарном направлениях (рис. 6.9-6.10.)

Для исследования амплитуды движений и выполнения тракции в латеролатеральном и ротационном направлениях фиксируют боковые поверхности фаланг, как это иллюстрируют рис.6.11-6.12.

Мобилизацию в латеральном и манипуляцию в дорсальном направлениях, выполняют в аналогичной исходной позиции врача и кисти пациента (рис.6.13-6.14).

 

Пястно-фаланговые суставы

При исследовании активных движений в пястно-фаланговых суставах также обращают внимание на симметричность их амплитуды и наличие болез­ненности движений. Пассивные движения осуществляют в направлении пальмарного сгибания (флексия) до 90°, дорсального сгибания (экстензия) до 10°, а также отведения и приведения выпрямленных пальцев до 45-50°. Исследование «игры суставов» можно проводить в дорсопальмарном, латеролатеральном и ротационном на­правлениях. Методика исследования амплитуды движений и мобилизации аналогична таковым на межфаланговых суставах.

При выполнении манипуляции в ладонном на­правлении позиция аналогична. Палец одной руки упирают в область ладонной поверхности головки пястной кости, одновременно палец другой руки упирают в головку пястной кости с тыльной стороны и производят ладонное сгибание III фаланги соот­ветствующего пальца пациента (рис.6.15.).

При выполнении манипуляции в дорсальном (тыль­ном) направлении пациент находится в положении сидя, его предплечье свободно лежит на столе в положении пронации кисти. Выполняют пассивное дорсальное сгибание (экстензию) в запястье. Подушечку ногтевой фаланги большого пальца одной руки упирают в дорсальную поверхность головки пястной кости, а большой палец другой руки упирают в основание третьей фаланги соответствующего пальца больно­го. Производят экстензию этого пальца и доводят головку пястной кости до упора. Затем с точки упора производят короткое толчковое движение - манипуляцию (рис. 6.16.).

Мануальную диагностику и мобилизацию всех пястных кос­тей и их головок выполняют аналогичным способом (рис. 6.17). Исследуя подвижность между голо­вками пястных костей, следует учитывать, что между головками IV и V пястных костей подвижность идентична движениям между головками II и III пястных костей, а подвижность между головками IV и V пястных костей в пальмарном направлении значитель­но больше, по сравнению с другими суставами.

При исследовании подвижности I-V пястных костей пальцами обеих рук фиксируют дорсальные и пальмарные поверхности голо­вок двух рядом расположенных, пястных косточек и, сме­щая одну из них в дорсальном или пальмарном направлении, определяют амплитуду движений, которую сравнивают с амплитудой движений в соседних суставах.

Мобилизацию пястных костей производят путем повторных разнонап­равленных смещений головок рядом лежащих пястных костей в дорсопальмарном направлении (рис.6.18.). 

Мобили­зацию этих костей можно также выполнить и другим способом: подушечку большого пальца правой руки кладут на дорсальную поверхность головки блокированной пястной кости и усиливают воздействие путем надавливания на него большим пальцем левой руки. Остальными пальцами удерживают ульнарную и радиальную поверхности кисти. Мобилизацию выполняют неод­нократным надавливанием на фиксированную пальцами точку в пальмарном направлении (рис.6.19.).

 

Мобилизации можно достигнуть также способами пальмарного или дорсального «веера», т.е. одновременным воздействием на все пястные кости.

 

 

 

 

Для выполнения дорсального «веера» руку пациента, находящуюся в положении про­нации, захватывают в области боковых поверхностей кисти, большие пальцы обеих кистей располагают параллельно руке больного, а другими пальцами делают упор в ладонную поверхность кисти больного. Из этой позиции производят несколько веерообразных растяжений в дорсальном направлении (рис. 6.20.).

Для выполнения пальмарного «веера» II-V пальцами фиксируют ладонную поверхность кисти больного, а большие паль­цы кладут на тыл кисти поперек продольной оси руки пациента, производят разведение пястных кос­тей в пальмарном направлении (рис.6.21.).

Мобилизацию оснований II-V пястных костей в ладонно-тыльном направлении по отношению к соответствующим костям запястья выполняют следующим образом: подушечками I и II пальцев обеих рук фиксируют соответствующие кости и совершают легкую тракцию (рис.6.22.). Мобилизацию трапеции выполняют в положении пациента сидя или лежа на спине с вытя­нутой в положении супинации рукой. Врач одной рукой фиксирует предплечье, а I и II пальцами второй руки - трапецию и основание I пальца больного. Производят легкое надавливание на трапецию и одновременно осуществляют тракцию в направлении продольной оси предп­лечья (рис.6.23.).

Мобилизацию в среднем запястном суставе в дорсаль­ном направлении выполняют в положении пациента сидя или лежа. Пациент свободно кладет руку на стол или кушетку в положении пронации и опирает ее на валик или руку врача. Ладонную поверхность свободной кисти кладут на дорсальную поверхность дистальной части предплечья, и осуществляет мобилизацию (рис.6.24). Мобилизацию этого же сустава можно выполнить и в ладонном направлении. Для этого одной рукой захватывают лучезапястный сустав с локтевой стороны, а второй рукой - с лучевой стороны. В этой позиции производят смещение в ладонном направлении (рис.6.25).

При проведении мобилизации в сочетании с тракцией в среднем запястном сус­таве пациент сидит с вытянутой, расслабленной рукой. Врач обеими руками обхватывает кисть больного, большими пальцами обеих рук фиксирует блокированную кость с тыльной, а остальными пальцами - с ладонной поверхности. В этой позиции про­изводят тракцию и, при необходимости, разгибание, отве­дение или пальмарное смещение (рис.6.26).

Для проведения мобилизации в лучезапястном суставе необходимо одной рукой фиксировать запястье пациента, а второй - дистальный отдел предплечья, максимально сблизив руки. Одновременно путем легкой тракции исследуют подвижность и выполняют мобилизацию лучезапястного сустава в направлениях сгибания, разгибания, отве­дения, приведения, а также тыльноладонного смещения (6.27).