Клиника вертебральных синдромов

Дегенеративно-деструктивные изменения структурных об­разований ПДС, как уже упоминалось, проявляются вертебральным и экстраверетбральными синдромами.

Провоцирующим фактором возникновения вертебрального синдрома являются физическая нагрузка, неловкое движение, длительное пребывание в неудобной позе, травма. Независимо от уровня поражения позвоночника, для вертебрального синдрома характерны, так называемые, общие симптомы. Первым из них является локальная боль или болезненность при активных и пассивных движениях, которые обусловлены раздражением рецепторов возвратного (синувертебрального) нерва патологической импульсацией из вертебрального очага. Эти боли могут возникать при постепенном и негрубом развитии трещин фиброзного кольца, внутридисковой миграции пульпозного ядра, ущемлении капсулы или «менискоидов», а также при развитии нейромиофиброза в области костных, суставных, связочных и мышечных образова­ний

Вторым симптомом является утрата рессорной функции и суставной игры ПДС.

Третьим признаком является нарушение функ­ционирования одного или нескольких ПДС.

Утрата рессорной функции, суставной игры и нарушение функционирования ПДС образуются в результате локальной, ог­раниченной или распространенной миофиксации. Нарушения мышечной и связочно-суставной фиксации приводят к измене­нию конфигурации пораженного отдела позвоночника - упло­щению или (реже) усилению лордоза, кифоза, образованию антальгического кифо -  или лордосколиоза. В итоге развивается функциональная блокировка (блокада) пораженного ПДС. Однако не каждая блокировка ПДС подлежит мануальному лечению, по­этому специалисту мануальной терапии необходимы знания клиники и дифференциальной диагностики вертебрального син­дрома.

В зависимости от механизма поражения ПДС различают некоторые особенности вертебральных синдромов. Например, при компрессионном механизме ирритации окончаний синуверебрального нерва болевые прояв­ления бывают двух видов. При стойкой компрессии они глубинные, гры­зущие, постоянные, усиливающиеся при нагрузках на пораженный отдел позвоночника. Для непостоянной компрессии характерны острые, стре­ляющие, пронизывающие боли, возникающие в момент начала действия нагрузок на пораженные ПДС. Таким образом, наблюдается болезненность измененных структур ПДС, у больных развиваются изменения двигатель­ного стереотипа, выявляются изменения со стороны позвоночника — исче­зают или усиливаются его физиологические искривления или появляются новые. В остром периоде заболевания боли и нарушения двигательного сте­реотипа носят полирегионарный характер, затем, по мере стихания клини­ческих проявлений, они могут носить локальный характер. При, так назы­ваемом «дисфиксационном» механизме, боли возникают в процессе статико-динамических нагрузок.

При воспалительном генезе вертебральных синдромов пациенты жа­луются на сковывающие боли, чувство тугоподвижности, возникающие после сна и проходящие после разминки. При пальпации определяется бо­лезненность обычно в области межпозвонковых суставов. Вертебральные деформации, миофиксация, ограничение движение больше выражены ут­ром, а к вечеру уменьшаются, продолжительность обострения при данном варианте самая большая из всех.

В зависимости от уровня поражения позвоночника различа­ют следующие виды вертебрального синдрома, цервикалгия, дорсалгия, люмбальгия, сакралгия и кокцигалгия.

 

Цервикалгия

Цервикалгия (лат. cervix, cervicis -  шея, греч. algos -  боль) - синдром, проявляющийся приступообразно возникающими или постоянными болями в шейной области. В клинической практике цервикалгия чаще встречается в виде шейного простре­ла, который проявляется приступообразно возникающей болью, как удар «током». Причиной данного заболевания является пора­жение соединительно-тканных образований в шейном отделе по­звоночника, а также рефлекторное тоническое напряжение шей­ных мышц. Боли нередко иррадиируют в область затылка и надплечье, возникают и усиливаются при движениях шеи или при длительном пребывании в одном и том же положении. Изредка при тоническом напряжении мышцы шеи отмечается кривошея При глубокой пальпации на стороне поражения обнаруживают болезненность по паравертебральной линии, реже при пальпации остистых отростков шейных позвонков Оценка вертебрального синдрома на уровне шейного отдела позвоночника проводится на основании позы, объема движений в шейном отделе позвоночно­го столба и краниовертебральной области, а также характера, ло­кализации и выраженности боли.

Синдром цервикалгии - часто первый признак проявления шейного остеохондроза. Зоны реперкуссии боли при цервикалгии связаны с особенностями вегетативной иннервации шейного от­дела.

В зависимости от локализации реперкуссионной боли можно ориентировочно определить уровень поражения шейных ПДС Иррадиация боли в затылочную и теменно-височную области указывает на поражение атлантоокципитального сочленения и верхних С_I-II, С_I-III ПДС, а иррадиация в область надплечья и пле­ча на функциональную блокаду средних и нижних шейных сег­ментов.

Дорсалгия

Дорсалгил (лат. dorsum -  спина, греч. alqos -  боль): - синдром, проявляющийся приступообразно возникающими или постоянными болями в грудном отделе позвоночника. Возникает обычно после физического напряжения, неловкого движения, резкого поворота туловища или длительного пребывания в выну­жденной неудобной позе. Наиболее частой причиной дорсалгии является блокировка реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов, реже - патология межпозвонковых дис­ков. Боли усиливаются во время дыхательных движений, особен­но при выдохе; глубокий выдох невозможен. Паравертебральные мышцы на стороне блокировки резко напряжены (ограниченная миофиксация), движения в грудном отделе позвоночника ограни­чены во всех направлениях. При пальпации поперечных отрост­ков в области блокированного реберно-поперечного сустава, оп­ределяются «каменистая» консистенция мышц и резкая локальная боль. Могут наблюдаться вегетативные расстройства.

Люмбальгия

Люмбаго (лат. lumbus - поясница; син.: поясничная боль, прострел) - приступообразная боль в поясничной области, обу­словленная остеохондрозом поясничных межпозвонковых дисков (БМЭ, 1980, т. 13, с. 961).

Люмбальгия чаще наблюдается у мужчин в возрасте 35-45 лет, частоту люмбаго в популяции отражает диаграмма - рис. 121.

Интенсивная боль в поясничной области появляется, как правило, во время физического перенапряжения, неловкого дви­жения, при повороте туловища вокруг сагиттальной оси и удер­жания тяжести на вытянутых руках. Больные характеризуют эту боль рвущей, пульсирующей, прокалывающей, простреливающей (отсюда народное название люмбаго - «прострел»). Во время приступа боли человек становится беспомощным, застывает в вынужденной позе, любая попытка к движению усиливает боль, появляется спазм мышц поясничной области. Болевой приступ длится несколько минут, но может продолжаться стечение часов и даже дней. Горизонтальное положение и покой снижают интен­сивность боли. В дальнейшем, в течение последующих дней или недель в поясничной области удерживается незначительная боль, которая усиливается при кашле, чиханье, дефекации, а также при резких активных движениях.

 

 

Рис. 121.

  Частота люмбалгии в зависимости от возраста

больного (по Э. Шиотсу).

 

Субъективно боль локализуется не в коже и не близко под кожей, а глубоко в мышцах, связках и суставах - это так назы­ваемые глубинные боли. Они связаны с поражением одного из поясничных ПДС. По месту реперкуссии глубинной боли при люмбаго в тот или другой участок костного скелета можно ори­ентировочно судить об уровне поражения ПДС. Иррадиация бо­ли, например, в коленный сустав указывает на поражение сегмен­та L_III-IV, боль в тазобедренном суставе, гребне подвздошной и верхней трети малоберцовой кости - на поражение сегмента L_IV-V, а иррадиация в крестцово-подвздошное сочленение, большой вертел и пяточную кость - на поражение сегмента L_V –S_I ПДС. Объективным признаком люмбаго является ограничение подвижности, при наклонах туловища в сторону линия остистых отростков на уровне нижнего поясничного отдела остается непод­вижной, сдвигается только ее верхний отдел. При наклоне туло­вища вперед, в большинстве случаев, поясничный лордоз не ис­чезает.

При обследовании больного отмечается напряжение много­раздельных мышц спины. Движения затруднены. Коленные, ахилловы рефлексы, поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Умеренно выражен симптом Лассега. Нередко при повторных обострениях к боли в пояснице присоединяется боль по задней поверхности ноги, что указывает на вовлечение в про­цесс позвоночного нерва.

Диагностика люмбаго проста и не представляет особых за­труднений. Однако поясничная боль встречается и при многих других заболеваниях, в частности при воспалительных и опухо­левых поражениях позвоночника и паравертебральных тканей, эпидурите, заболеваниях нервных корешков, травматических или воспалительных поражениях мышц спины, спонтанных внут­римышечных кровоизлияниях, а также как реперкуссионная боль при заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. При всех этих заболеваниях пояснич­ная боль сочетается с другими симптомами, о чем будет сказано в разделе дифференциальной диагностики.

Сакралгия или сакродиния

Сакралгия (лат. sacrum - крестец, греч. alqos - боль) син­дром проявляющейся приступообразными или постоянными бо­лями в люмбо-сакральной области.

Боли в крестце могут быть связаны с аномалиями развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, к которым отно­сятся сращение L_V позвонка с крестцом - сакрализация и отде­ление S_I от остальной массы крестца - люмбализация. В проис­хождении болей имеет значение артроз в аномальных сочленени­ях позвонков и дистрофические изменения суставных отростков, особенно при одностороннем поражении. В таких случаях боли в крестце появляются внезапно после нагрузки на позвоночник, на­клонах туловища в стороны, а также при неловких движениях.

Ноющая боль в крестце является обычно постоянным сим­птомом смещения L_V позвонка в переднезаднем направлении - спондилолистез. Они носят особенно упорный характер при соче­тании спондилолистеза с деформирующим артрозом суставов по­звонка.

Синдром сакралгии может возникать при рефлекторном на­пряжении грушевидной мышцы («пириформис - синдром»).

Из объективных синдромов сакралгии наиболее часто опре­деляются следующие: распространенная миофиксация с напряже­нием мышц первой - второй степеней, больше выраженная в ягодичных мышцах; болезненность при пальпации и перкуссии крестца, ограничение объема движений в лбюмбосакральном со­членении и тазобедренных суставах.

 

Кокцигодиния или кокциалгия

Кокцигодиния (coccygodynia, лат. соссух - копчик + греч. dyne - боль; син. - копчиковая боль) - синдром, проявляю­щийся приступообразно возникающими или постоянными болями в анально-копчиковой области. Впервые описан в 1859 г. Симпсоном (J.Y. Simpson).

Кокцигодиния в 2-3 раза чаще встречается у женщин в воз­расте от 40 до 60 лет. Наиболее частой причиной кокцигодинии является острая или хроническая травма. В одних случаях она обусловлена смещением (подвывихом) копчика, в других - рубцово-спаечным процессом в периартрикулярных тканях, миози­том леваторов ануса, копчиковой мышцы, которые также могут способствовать смещению или вывиху копчика. У больных кокцигодинией боль усиливается в положении сидя, в момент вста­вания, во время акта дефекации или половых сношениях, кроме того, отмечается иррадиация болей в промежность, ягодичную область и по внутренней поверхности бедра, это боли - реперкуссионные, ограниченные пределами копчикового сплетения. При пальцевом исследовании копчика в области сочленения нижних рожков крестца и верхних рожков копчика определяется резко болезненный валик (лимб), при надавливании на конечный по­звонок копчика определяется резкая боль.

 

 

5.4. Клиника невральных синдромов

Корешковые синдромы

На долю корешковых синдромов в симптомокомплексе ос­теохондроза приходится более трети всех видов веретеброневро-логических поражений. Клинические проявления поражения ко­решка или позвоночного нерва могут быть в виде чувствительных нарушений в зоне дерматома или склеротома, или двигательных - в зоне миотома.

При явлениях раздражения нервных корешковый структур у больных определяются гиперестезия, повышение мышечного тонуса и рефлексов. При явлениях выпадения, наоборот, - гипестезия, мышечная гипотония, гипорефлексия или отсутствие реф­лексов.

В зависимости от механизма воздействия на нервные структуры может наблюдаться различный характер боли: при компрессии - стреляющие, острые, возникающие сразу же при начале движений; при нарушении фиксации ПДС - развиваются постепенно по мере увеличения нагрузки; при воспалительном процессе - ноющие, ломящие, появляющиеся даже в состоянии покоя.

Для компрессии спинномозговых корешков и позвоночных нервов, независимо от уровня поражения, характерны следующие общие симптомы: боль чаще всего простреливающего характера; антальгические позы, деформации позвоночника (сколиоз, фик­сированный кифоз и пр.); резкое ограничение подвижности пора­женного отдела позвоночника; онемение и чувство «ползания му­рашек» в зоне иннервации, усиливающиеся при нагрузках на по­звоночник; симптомы «звонка», «грыжевой точки», «подгибаю­щихся коленей»; латерализация боли при боковом давлении на остистый отросток; болезненность при пальпации тканей в иннервируемых склеротомах; симптом «кашлевого толчка»; после­довательное принятие антальгических поз при вставании из по­ложения лежа и сидя. Данные симптомы относятся к разряду шаблонных, то есть легко выявляемых при простом осмотре больного.

Некоторые авторы утверждают, что поражение верхних шейных позвоночных нервовС_1,2,3встречается крайне редко, но это далеко не так. Наоборот, в силу биокинематических особен­ностей и наличия различных аномальных процессов в данной об­ласти, поражение верхних шейных нервов наблюдаются чаще, нежели других. Наиболее частой причиной многообразных форм гемикраниалгии является функциональная блокада атланто-окципитального сочленения.

Возникновению функциональных блокад атланто-окципиталь-ных сочленений и верхних шейных ПДС способству­ет, в первую очередь, их гипермобильность и постоянная нагруз­ка на эти суставы, а также подверженность данной области разви­тию различных аномалий.

Краниовертебральные аномалии (греч. kranion - череп + лат. vertebra - позвонок; аномалия) - дефекты развития краниовертебральной области, нередко сочетающиеся со сдавливанием продолговатого мозга, мозжечка, верхних отделов спинного мозга и верхних С_1-3 позвоночных нервов. Они могут быть врожденны­ми или формироваться в процессе жизни.

Различают пять основных разновидностей краниовертебральной аномалии:

1. Ассимиляция (окципитализация) атланта - сращение первого шейного позвонка с затылочной костью, нередко соче­тающееся с недоразвитием и смещением его по отношению к зу­бу С_II позвонка;

2. Аномалия развития зуба С_II позвонка или его связочного аппарата, приводящая к смещению атланта вперед и сдавливанию спинного мозга. Если зуб осевого позвонка вклинивается в большое затылочное отверстие, то возникают расстройства витальных функций;

3. Базилярные вдавления (платибазия) образуются в связи с тем, что позвоночник вдавливает основание затылочной кости и блюменбахов скат в полость задней черепной ямки. При этом угол между поверхностями клиновидной кости и ската возрастает до 160-180° (в норме он не превышает 140°). В результате созда­ются условия для сдавливания продолговатого и верхних отделов спинного мозга. Эта аномалия нередко сочетается с ассимиляци­ей атланта;

4. Аномалия Арнольда-Киари характеризуется смещени­ем участков («миндаликов») мозжечка в большое затылочное от­верстие. При этом наблюдается сдавливание спинного мозга;

5. Синдром Клиппеля-Фейля, или синдром короткой шеи, возникает в связи с синдромом сращения двух либо не­скольких шейных позвонков. Характерен внешний вид больных с краниовертебральной аномалией: короткая шея, низкая граница оволосения, вынужден­ное положение головы, ограничение подвижности шейного отде­ла позвоночника. Первые признаки поражения нервной системы проявляются в различные годы жизни, но чаще в возрасте 20-30 лет.

Рассмотрим клиническую картину поражения отдельных позвоночных нервов.