Методы изучения состояния фактического питания

Для изучения состояния фактического питания, то есть определения реального потребления человеком пищи, создана достаточно полноценная методологическая база, позволяющая проводить исследования при любых условиях жизнедеятельности той или иной группы населения, а также состояния семейного и индивидуального питания. Главное при планировании исследования – это выбор адекватного для данной наблюдаемой группы населения метода изучения фактического питания.

Методическая база изучения состояния фактического питания:

- балансовый метод;

- бюджетный метод;

- социологический метод;

- опросно-весовой метод;

- весовой метод (метод взвешивания потребляемой пищи);

- изучение состояния фактического питания по меню-раскладкам;

- изучение состояния фактического питания по приходу и расходу пищевых продуктов;

- изучение фактического питания с помощью дневника питания;

- метод пищевого анамнеза (история питания);

- метод анализа частоты потребления пищи;

- метод 24-часового воспроизведения питания;

- лабораторный метод.

В ряде источников методы, представленные выше с в первых четырех пунктах условно относят к социально-гигиеническим, остальные – к гигиеническим методам. данное разделение методов носит именно условный характер, так при использовании любого метода исследователь наряду с данными, носящими гигиенический характер, так или иначе получает и сведения социально-гигиенического порядка, так как питание безусловно является социальным, социально-гигиеническим, социально-биологическим, медицинским, в том числе гигиеническим понятием.

Выбор метода диктуется организацией питания наблюдаемых контингентов. При этом, как правило, те или иные методы ориентированы на организованное или неорганизованное население. К организованному населению относят те его группы, которые питаются по единым регламентам, что имеет место в так называемых организованных коллективах: лечебно-профилактические, дошкольные организации, некоторые образовательные учреждения закрытого типа, воинские контингенты, плавсостав судов различного назначения, летные экипажи в период полета и т. д.

Соответственно к неорганизованным группам населения относят население, самостоятельно организующее свое питание.

В некоторых случаях при выборе адекватных методов исследования питания возникает необходимость использования комплекса методов, предназначенных и для организованного, и для неорганизованного населения. Так, например, на отдельных производствах, в дневных стационарах, в школах и т.д. питание в период пребывания в них может осуществляться по единым регламентам, то есть являться организованным. Вне же указанных предприятий и учреждений тот же контингент по принципу организации питания необходимо отнести к неорганизованным группам населения. В данном случае в периоды организованного и неорганизованного питания используются разные, адекватные для названных групп населения методы. Результаты, полученные при использовании этих методов интегрируются и, таким образом, исследователь получает достоверные данные о питании групп населения даже в таких сложных условиях.

К методам изучения фактического питания населения могут быть представлены следующие общие требования:

- адекватность цели и задачам исследования;

- унифицированность;

- дифференциация использования в зависимости от наблюдаемых контингентов;

- полный учет потребляемой пищи;

- как можно более высокая точность;

- обеспечение достоверности полученных результатов;

- простота реализации;

- экономичность.

Как правило, когда речь идет о применении тех или иных методов исследования, к ним предъявляется требование воспроизводимости. В данном случае это требование может быть справедливым для лабораторного метода. Результаты же, полученные с помощью других методов навряд ли могут быть воспроизведены, так как они всегда уникальны, характерны для определенного периода времени, определенных условий. Тем более высока ответственность исследователя при изучении состояния фактического питания за полученные результаты.

Зачастую весьма сложно реализуется требование полного учета потребляемой пищи. Опыт автора свидетельствует о том, что именно в данном плане имеют место ошибки исследователей. Так, например, если при изучении судового питания не учитывать остатки суточной пищи или приобретаемые продукты в судовом ларьке, то могут быть получены в значительной степени заниженные данные, характеризующие питание плавсостава.

В настоящее время достаточно большой контингент населения потребляет биологически активные добавки к пище (БАД), в частности нутрицевтики, являющиеся концентратами эссенциальных нутриентов. Необходимо помнить, что БАД – это компоненты пищи, причем зачастую в значительной степени обогащающие рационы питания различными пищевыми веществами. То есть, при использовании любого метода изучения фактического питания необходимо выявление вида и количества потребляемых БАД. Данное положение справедливо и для организованных, и для неорганизованных групп населения.

Следует отметить, что абсолютной точности результатов изучения питания на практике достичь невозможно, даже при исследовании индивидуального питания. Так или иначе, всегда имеют место какие-либо ограничения, допущения, которые как можно в большей степени должны быть нивелированы исследователем. Особенно данное положение относится к изучению питания на популяционном и когортном уровнях. В этих случаях результаты исследования носят усредненный, представительный характер.

Вместе с тем, указанное не является альтернативой изучению фактического питания населения, так как даже при существенных ограничениях в отношении точности результатов, степень точности используемых методов, как правило, обеспечивает получение данных, позволяющих целенаправленно корректировать питание.

Степень точности и достоверности результатов производимых исследований зависит от множества факторов, в том числе указанных выше. Однако одним из важнейших факторов в данном плане является неукоснительное соблюдение правил пользования справочными таблицами химического состава пищевых продуктов, по которым производится расчет пищевой ценности рационов питания. Именно эти расчеты венчают тот кропотливый труд, который предшествует данному этапу изучения фактического питания. Правила работы со справочными таблицами приводятся в них достаточно подробно и доступно. Необходимо глубоко изучить этот раздел справочников.

Краткая характеристика методов изучения фактического питания.

Балансовый метод - данный метод используется для изучения питания населения на общепопуляционном уровне: населения страны, региона, отдельных населенных мест, территорий. Сущность метода состоит в том, что производится учет всех без исключения, в том числе и импортных, пищевых продуктов, поступающих и реализующихся на данной территории. Такого рода учет осуществляет система Госкомстата России, подразделения которого функционируют в каждом регионе. Система статистического наблюдения учитывает все возможные потоки поступления пищевой продукции на данную территорию, а также потоки продукции, направленные за ее пределы. Анализируя баланс поступления и вывоза продуктов за пределы территории, исследователь получает данные о количестве всех пищевых продуктов, потребляемых населением за какое-либо время (месяц, квартал, год и т.д.). Затем количество каждого продукта делится на число дней учета и численность населения. В результате удается получить характеристику среднесуточного продуктового набора, потребляемого условным жителем данного региона. Именно данный продуктовый набор подлежит анализу с помощью справочных таблиц с целью определения пищевой ценности среднесуточного рациона питания.

Бюджетный метод - данный метод основан на изучении бюджета семей разных по социальному статусу групп населения с помощью статистической формы № 1 Федерального государственного статистического наблюдения «Бюджет домашнего хозяйства» (выборочное обследование), утвержденной постановлением Госкомстата России от 13.09.95 г. № 150. Для реального использования указанного метода статистическое управление территории заключает договоры с семьями, представляющими разные социальные слои населения, с гарантией конфиденциальности получаемой информации. Указанная выше форма, наряду с изучением других расходов бюджета семей, предполагает учет поступления и расхода самых разнообразных пищевых продуктов (86 наименований). Таким образом, исследователь получает данные, характеризующие потребление пищевых продуктов за месяц. Затем полученные величины делят на число членов семьи и количество дней в месяце. То есть, как и при использовании предыдущего метода, получают характеристику среднесуточного потребления пищевых продуктов каждым членом семьи. Данный рацион подлежит обработке с помощью справочных таблиц с целью определения пищевой ценности среднесуточного рациона питания.

Социологический (анкетный) метод - данный метод предполагает заполнение наблюдаемыми специальных анкет, выяснение вопросов которых дает исследователю важные сведения о характере питания, в частности, его режиме, привычках, недостатках организационного плана и т.д. Кроме того, с помощью данного метода можно в какой-то степени установить связь состояния здоровья наблюдаемых с питанием. То есть, получить данные о статусе питания. Следует отметить, что при использовании данного метода необходимо избегать применения унифицированных анкет, так как они не могут учесть все особенности питания, связанные с образом жизни наблюдаемых данной, конкретной группы населения. В связи с этим, в каждом случае необходима разработка так называемой адаптированной анкеты, которая бы учитывала указанные особенности. Как правило, данный метод используется в комплексе с другими методами, а его результаты расцениваются как дополнительные для характеристики состояния фактического питания, так как они основаны на данных, носящих сугубо субъективный характер.

Опросно–весовой метод - данный метод предусматривает детальное выяснение сведений о расходе продуктов в семье, режиме питания, других его особенностях, а также определение массы или объема всех без исключения потребляемых продуктов. Выяснение особенностей питания производится исследователем с помощью интервьюирования членов семей или с помощью анкеты. Определение массы или объема потребляемых продуктов исследователем явилось бы весьма желательным для получения более точных результатов. Однако данный вариант проведения исследования весьма трудно осуществим. В связи с этим, как правило, исследователь проводит тщательный инструктаж в семьях по определению массы, объема, фиксации времени потребления пищи, после которого под периодическим контролем исследователя члены семьи самостоятельно осуществляют данные функции. При этом важно учитывать не только готовую пищу, но и отходы и остатки блюд. Значительно облегчить функции и исследователя, и наблюдаемых могут вспомогательные материалы, в частности, помещенные в справочных таблицах: сведения о массе пищевых продуктов в наиболее употребляемых мерах объема, а также сведения о массе 1 штуки некоторых пищевых продуктов. Именно для рационализации исследований с помощью данного метода Институтом питания РАМН издан высоко художественно оформленный «Альбом порций продуктов и блюд», в котором на красочно исполненных фотографиях в натуральную величину представлены разные порции самых разнообразных продуктов питания с указанием их массы. При использовании этих справочных материалов трудоемкость процесса наблюдения значительно снижается без ущерба для обеспечения точности результатов.

Весовой метод (метод взвешивания потребляемой пищи) - данный метод основан на взвешивании всех продуктов, идущих на приготовление пищи. Исследование в каждой семье производится прикрепленным к ней работником (среднее звено) Центра гигиены и эпидемиологии или лечебно–профилактической организации, который взвешивает продукты, предназначенные для приготовления пищи, отходы, готовую пищу (каждую порцию) и остатки блюд. Вес хлеба, сыра, фруктов и других продуктов, подаваемых на стол для общего пользования, учитывают по количеству съеденных кусков и экземпляров. За каждым членом семьи закрепляется определенная, пронумерованная посуда. При потреблении пищи в предприятиях общественного питания количество пищи записывается по меню-раскладкам с учетом рецептуры блюда. Заключительный этап исследования идентичен при использовании других методов (расчет пищевой ценности среднесуточного рациона питания).

Изучение состояния фактического питания по меню-раскладкам - меню (французское menu от латинского minno – делю на мелкие части) – перечень блюд и напитков, составляющих отдельные приемы пищи. Раскладка продуктов – ассортимент и количество продуктов, входящих в каждое блюдо в отдельности. Данный метод используется в тех коллективах, которые принято называть организованными, что в данном случае предполагает ежедневное питание всех представителей, входящих в данный коллектив, по единым регламентированным рационам (дошкольные, лечебно-профилактические организации, суда различного назначения, дома ветеранов, детские дома, школы-интернаты и т.д.). Этот метод в практике гигиенических исследований нашел наибольшее распространение, так как позволяет получить достаточно точные данные, характеризующие питание той или иной группы населения. Применение данного метода базируется на анализе меню-раскладок, которые подробно регламентируют питание в течение каждых суток. По данным меню-раскладок можно с большой точностью дать характеристику продуктового среднесуточного набора рациона питания, с последующим расчетом его пищевой ценности. Исследование производится посезонно (20-30 дней в сезон). За каждый сезон анализируют среднесуточный рацион.

Изучение состояния фактического питания по приходу и расходу пищевых продуктов - изучение фактического питания с помощью данного метода производится в тех случаях, когда питание в организованных группах населения не регламентируется меню-раскладками (достаточно часто отсутствие регламентации питания меню-раскладками встречается на судах). В данной ситуации представляется практически единственная возможность достаточно точного изучения питания по так называемым расходным накладным. Расходная накладная – это документ финансовой отчетности, в котором ежесуточно фиксируется выдача продуктов питания на пищеблок (камбуз). То есть, в данном случае исследователь имеет исходный материал для изучения состояния фактического питания в виде продуктового набора суточного рациона, по которому можно рассчитать энергоемкость и химический состав данного рациона. Как и при использовании предыдущего метода, исследование проводится в течение не менее 20 суток в каждый сезон и рассчитывается, как правило, продуктовый набор не каждого рациона питания за сутки, а среднесуточного рациона. Полученные данные продуктового набора среднесуточного рациона переносятся в рабочую таблицу, куда заносятся результаты расчета энергоемкости и рассчитывается содержание основных нутриентов и энергетическая ценность по таблицам химического состава пищевых продуктов.

Изучение фактического питания с помощью дневника питания - данный метод предполагает ведение самим наблюдаемым так называемого дневника питания, в котором им ведется учет потребляемых продуктов и блюд в течение какого-либо времени, как правило, недели в каждый сезон. С помощью последующей обработки данных дневника питания можно получить результаты, достаточно полно характеризующие питание отдельных групп населения (продуктовый набор среднесуточного рациона, его энергоемкость и содержание в нем нутриентов с помощью таблиц, режим питания и т.д.). Точность метода в значительной степени зависит от качества проведенного инструктажа и добросовестного отношения к ведению дневника наблюдаемым. В связи с этим, перед проведением исследований необходим подробный инструктаж наблюдаемых. Опыт проведения исследований с использованием данного метода свидетельствует, что наблюдаемые, как правило, весьма ответственно относятся к участию в исследованиях.

Метод пищевого анамнеза (история питания) - В открытом интервью, проводимом опытным интервьюером, испытуемому предлагается ответить на вопросы, характеризующие типичное среднесуточное потребление пищи по ее приемам - завтрак, обед и т.д. Выясняются типичный вид пищи, частота ее потребления, альтернативные виды пищи, отмечаются любые отклонения от характерного потребления, а также освещаются другие вопросы, позволяющие выяснить типичное потребление за определенный промежуток времени (неделя, месяц и т.д.). При выяснении пищевого анамнеза всегда характеризуются конкретные приемы пищи. В помощь наблюдаемому могут быть предоставлены вспомогательные материалы, характеризующие массу или меру тех или иных продуктов и блюд. Метод пищевого анамнеза отличается тем, что он оценивает так называемое привычное питание человека за относительно долгий период времени. Это свойство метода пищевого анамнеза полностью соответствует целям эпидемиологических исследований, которые заключаются в выяснении влияния длительного воздействия характера питания на возникновение того или иного заболевания. Этот метод может применяться в диетологической практике, когда врач пытается выяснитьроль питания в формировании и возникновении заболевания, а также с целью обучения пациента основам здорового питания.

Метод анализа частоты потребления пищи - метод оценки частоты потребления позволяет определить, как часто потребляется данный продукт за определенный промежуток времени. Главный вопрос, который решает исследователь при разработке метода анализа частоты потребления заключается в том, какие продукты или группы продуктов и блюд следует включить в вопросник. Выбор списка блюд и продуктов зависит от целей и задач исследования. В зависимости от целей исследования в вопросник включаются только те блюда или продукты, исследование которых отвечает на вопросы, поставленные в задачах исследования. Следует отметить, что методы анализа частоты потребления и анамнеза питания в определенной степени схожи. Главное их различие заключается в том, что цель пищевого анамнеза заключается в описании полного рациона человека в отношении частоты потребления и количества продуктов и блюд, а также в описании обычного режима и характера потребления пищи по ее приемам в течение дня. Данные, получаемые частотным методом, позволяют разделять людей на категории в зависимости от уровня потребления: малые, средние и большие (3 тип информации), что, в свою очередь, дает возможность устанавливать зависимость между заболеваемостью и потреблением пищи как фактором риска. В вопросник следует включать те продукты и блюда, которые вносят наиболее существенный вклад в потребление интересующих исследователя пищевых веществ. Метод утвержден Минздравом России.

Метод 24-часового воспроизведения питания - сущность метода 24-часового воспроизведения питания заключается в установлении количества фактически потребленных пищевых продуктов и блюд посредством опроса (интервью), когда респондент (опрашиваемый) воспроизводит по памяти то, что он съел за предшествующие дню опроса сутки. Интервьюер предлагает опрашиваемому вспомнить всю съеденную накануне (в течение 24 часов) пищу. При этом он активно участвует в опросе и совместно с респондентом дает описание характера и устанавливает количество принятой в течение предшествующих суток пищи. Полученные характеристики и величины записываются интервьюером в специальную форму-вопросник. Информация, занесенная в форму, подлежит дальнейшей обработке для получения данных о потреблении энергии и пищевых веществ. Техника выполнения этого метода подробно изложена в методических рекомендациях, утвержденных Минздравом России. Метод 24-часового воспроизведения питания в настоящее время является наиболее распространенным методом изучения потребления пищи у человека благодаря своей простоте, легкости выполнения и доступности. Этот метод примечателен тем, что может быть применен для выполнения крупномасштабных исследований. Он используется для общенациональных исследований характера питания в США, Канаде, России. Метод нуждается в тщательной стандартизации процедуры взятия интервью. Стандартизация осуществляется в процессе обучения интервьюеров.

Лабораторный метод - данный метод наиболее точный из всех предыдущих для получения данных об энергоемкости и химическом составе рационов питания, так как предполагает непосредственное определение с помощью аналитических химических методов содержания отдельных нутриентов – белка, жира, углеводов, отдельных минеральных элементов и витаминов. Однако метод требует весьма больших материальных затрат, трудоемок и потому, как правило, используется или в научных исследованиях, или для контроля за питанием в тех учреждениях, где питание для состояния организма играет особую роль (детские дошкольные учреждения, лечебно-профилактические учреждения). Методики определения отдельных нутриентов достаточно полно описаны в различных справочных изданиях. Следует учитывать, что при использовании данного метода для санитарно-гигиенического контроля расхождение результатов лабораторных исследований с расчетными данными по меню-раскладкам или расходным накладным не должны превышать ±10 %. В связи с этим при отборе проб пищевых продуктов для анализа необходим одновременный расчет характеристик рационов по указанным выше регламентирующим питание документам.

Изучение режима питания.

Режим питания при изучении состояния фактического питания является одной из важнейших его гигиенических характеристик. в понятие режима питания, если рассматривать его широко, входят следующие слагаемые:

- время приема пищи;

- время между приемами пищи;

- распределение энергии и отдельных пищевых продуктов по приемам пищи;

- кратность (количество) приемов пищи за сутки;

- условия приема пищи.

Показатели режима питания определяются в рамках реализации различных методов изучения состояния фактического питания.

Вопрос 5