Кровоточащая язва желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика, лечение.

Кровоточащая язва желудка и 12 п.к – это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.

Причины:

- прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях.

- обострение из-за воздействия эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.).

Клиника:

1) Кровавая рвота – встречается часто:

1-кратная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная;

чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками;

чаще для желудка; 12 п.к. – в случаях забрасывания крови в желудок через зияющий привратник;

при медленном наполнении кровь эвакуируется – рвота может отсутствовать.

2) Рвота алой кровью (со густками) – при массивном кровотечении:

- через короткие промежутки времени – признак продолжающего кровотечения;

- сгустки чкрез длительный период – его возобновление.

3) Кровавый дегтеобразный стул:

- через несколько часов/суток от начала кровотечения;

- массивная кровопотеря – кровавый стул (из-за быстрого продвижения крови по кишечнику).

4) Общие признаки кровопотери:

- слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых;

- холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами;

- нарушение зрения, слуха, психические расстройства, боли в области сердца.

Степени тяжести по дефициту ОЦК:

1 степень (ОЦК <5%):

- незначительные нарушения системной гемодинамики, самочувствие удовлетворительное;

- АД в пределах номы, пульс несколько учащен.

2 степень (ОЦК 5-15%):

- вялость, головокружение, возможны обморочные состояния;

- САД < 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен.

3 степень (ОЦК более 15-30%):

- состояние тяжелое, выраженная бледность кожи и слизистых;

- пульс нитевидный, частый, САД < 60.

4 степень (ОЦК более 30%):

- нарушение сознания, состояние крайне тяжелое;

- АД снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Диагностика:

Схема диагностики:

- жалобы, данные анамнеза,

- данные объективного осмотра (оценка общего состояния и гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ);

- гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза;

- ведение толстого зонда с диагностической и лечебными целями, ФГД, рентген;

- радионуклидное исследование– при продолжающемся кровотечении (введение в кровь сывороточного альбумина с исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения).

Дифференциальная диагностика:

1) при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

2) с кровотечением из ВДП, носоглотки и легких: заглатываемая кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

3) легочное кровотечение: ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Для характеристики источника кровотечения (J.A.Forrest):

F Iа — продолжающееся струйное кровотечение;

F I b — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение;

F IIа — видимый крупный тромбированный сосуд;

F IIb — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

F IIc — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Лечение

1) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

2) Строгий постельный режим, полный голод (после остановки– диета Мейленграхта).

3) Консервативный гемостаз:

- переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, пероральный прием аминокапроновой кислоты)

- пациентам группы высокого риска:пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология

- при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

4) Методы эндоскопического гемостаза:

- термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция),

- инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физ. раствора и склерозантов),

- механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии)

- использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

5) Показания к проведению хирургического лечения:

- тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы;

- сочетание с другими осложнениями ЯБ (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом);

- повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза;

- конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями: резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №22