Хирургические доступы при остром аппендиците, осложненном и не осложненном.

При подозрении на острый аппендицит наблюдение в хирургическом или приемно-диагностическом отделении не должно быть более 12 часов. По истечении этого срока диагноз острого хирургического заболевания должен быть снят за подписями трех врачей, или оперирован (лапароскопия, лапаротомия).

Осложнения аппендицита:

1) перфорация;

2) аппендикулярный инфильтрат (дооперационный/интраоперационный);

- рыхлый;

- плотный;

3) периаппендикулярный абсцесс (дооперационное/интраоперационное выявление);

4) перитонит;

5) забрюшинная флегмона;

6) пилефлебит.

1. При неосложненном остром аппендиците – доступ в правой подвздошной области по Волковичу–Дьяконову через точку Мак-Брунея, аппендэктомия выполняется погружным способом с ушиванием брюшной полости наглухо.

2. При осложненном местным неотграниченным перитонитом (клиническая симптоматика не выходит за пределы правой подвздошной области) доступ по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия погружным способом, после санации брюшная полость ушивается наглухо.

3. При…распространенным диффузным перитонитом (клинические проявления выходят за пределы правой подвздошной области), доступ – срединная лапаротомия, после санации брюшной полости она ушивается наглухо.

4. При…распространенным тотальным перитонитом, доступ срединная лапаротомия, после аппендэктомии погружным способом осуществляется тщательная санация брюшной полости с промыванием ее раствором фурацилина 1:5000 и гемодезом с экспозицией до 10 минут, рана брюшной стенки ушивается наглухо.

5. При…распространенным разлитым перитонитом, доступ срединный, при наличии абсцессов различной локализации (межпетлевые, подпеченочные, подселезеночные, поддиафрагмальные и др.) необходимо:

- опорожнение гнойников,

- аппендэктомия погружным способом,

- санация брюшной полости (как и в п.4)

При достаточной санации брюшной полости и полном спадении стенок абсцессов (что соответствует периаппендикулярному абсцессу 1 ст.) на брюшную стенку накладывается глухой шов.

6. При любом перитонитев сочетании с

- периаппендикулярным абсцессом I ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, брюшная полость ушивается наглухо;

- периаппендикулярным абсцессом II–III ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, дренирование остающейся полости производится сигарным дренажом: при местном перитоните последний вводится через раневой канал в правой подвздошной области, а при оперировании через срединный лапаротомный доступ – через дополнительный разрез в правой подвздошной области.

7. При тотальном перитонитес наличием множественных гнойников в брюшной полости различной локализации и неспадающимися стенками абсцесса на фоне деструктивных изменений в брюшине, гнойном выпоте, плотных наложениях фибрина, после опорожнения гнойников и аппендэктомии показано выполнение операции – лапаростомии.

 

Прободная язва желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика, лечение.

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом.

Классификация

1) Этиология:

- перфорация хронической язвы;

- перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.).

2) Локализация перфорации:

- язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

- язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки.

3) Клиническая форма перфорации:

- в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

- атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

- сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

- сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

4) Фаза течения перитонита (клинический период):

- химический перитонит (период первичного шока);

- бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

- разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника:

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удается выявить продромальный период - усиление болей за 3-4 дня,

 

появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальной болью (95%), доскообразным напряжением мышц живота (92%), предшествующим язвенным анамнезом (80%).

Физикальное обследование

В течение заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита, имеющие свои характерные клинические проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) – шок:

- больной лежит неподвижно на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела;

- лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением, язык влажный и чистый;

- дыхание частое и поверхностное, брадикардия: до 50-60 (вагусный пульс), АД мб уменьшено;

- резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу;

- болезненность тазовой брюшины при ректальном обследовании;

- перистальтика не выслушивается;

- снижение печеночносй тупости,

Положительны симптомы:

Щеткина-Блюмберга,

Кервена (болезненность в правом канале и подвздошной ямке

Френикус (иррадиация болей в надклбчичную область, правую лопатку)

Триада Мондора: кинжальные боли, язвенный анамнез, мышечное напряжения живота.

Через 6-12 ч после перфорации стирается – наступает период мнимого благополучия.

- лицо, пульс, дыхание и АД нормализуются

- язык становится сухим и обложенным

- напряжение мышц брюшной стенки уменьшается

- при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины

- перистальтика не выслушивается, печеночная тупость отсутствует

- при ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

Затем, через 12-24 ч после перфорации – фаза гнойного перитонита:

- появляется рвота, больной ведет себя беспокойно

- температура тела повышается, учащается дыхание, падает пульсовое давление

- возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует

- налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностические методы

При обзорной рентгенографии – газ под куполом диафрагмы в 80% случаев + пневмогастрография (в просвет желудка с помощью шприца Жане вводят воздух + рентген) + в положении лежа на боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) локализация и планирование лапароскопического ушивания прободной язвы.

Лапароскопия в ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию.

В крови: быстронарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В моче: при перитоните форменные элементы крови, белол и цилиндры.

Лечение

Консертвативно (только у больных в агональном состоянии) – метод Тейлора:

- постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, большие дозы а/б;

- придание положения Фовлера (приподнятый головной конец).

Абсолютное показание к оперативному вмешательству! Операции:

- радикальные (спасение жизни + профилактика рецидивов)

- паллиативные (только устраняет угрожающее жизни осложнение)

1) Ушивание язвы – особенно с «поздним» перитонитом или при высоких рисках, лицам молодого возраста с «немыми» язвами

2) Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт

3) Ваготомия с антрумэктомией – при других осложнениях и сочетанной форме

4) Резекция желудка (гемигастрэктомия) – при невысоком анестезиологическом риске, когда перфорирована длительно существующая каллезная язва или сильные другие осложнения.