Травма грудной клетки. Классификация и характеристика открытых и закрытых повреждений.

Повреждения грудной клетки (ГК):

- открытые (ранения) и закрытые (без повреждения покровов);

- односторонние и двусторонние;

- единичные и множественные;

- проникающие и непроникающие (в плевральную полость) и т.д

1) Классификация закрытых повреждений и ранений груди:

- без повреждения костного каркаса ГК: ушибы, гематомы, разрывы мышц

- с повреждением костного каркаса ГК: переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки

- без повреждения внутренних органов

- с повреждением внутренних органов – легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения

2) Классификация проникающих ранений груди:

- колото-резаные, огнестрельные

- слепые, сквозные

- односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные

- с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом

- торакальные ранения плевры, легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, пищевода, грудного протока и др.

- торако-абдоминальные ранения с повреждением органов груди, живота, забрюшинного пространства

- сочетанные повреждения

Симптомы повреждения груди

Общие симптомы:

- признаки шока

- симптомы кровотечения

- признаки нарушения дыхания и кровообращения

Местные симптомы:

- боль

- наличие и характер раны

- наружное кровотечение

- признаки перелома костей грудной клетки

- данные перкуссии и аускультации

Специфические симптомы:

- пневмоторакс

- гемоторакс

- подкожная эмфизема

- эмфизема средостения

- ателектаз легкого

- кровохарканье

Закрытый пневмоторакс – воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

Открытый пневмоторакс – воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс – образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении – в плевральную полость.

 

Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение.

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишечника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу.

При ОКН кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. Возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток.

ОбтурационнаяКН – разновидность механической КН, обусловленная обтурацией:

- опухолью;

- инородным телом;

- каловым или желчным камнем;

- фитобезоаром;

- клубком аскарид.

Клиника

Боли:

- возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников.

- схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника,

- без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости.

Рвота

- вначале носит рефлекторный характер

- при продолжительной –представлены застойным желудочным содержимым.

- в позднем периоде – неукротимоая, имеет каловый вид и запах

- чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости (при высокой в начале заболевания может быть стул)

Диагностика:

Симптомы:

- Валя — относительно устойчивое не перемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь (ранний);

- Склярова - «шум плеска» - аускультация живота во время нанесения рукой толчкообразных движений по передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки (перерастянутая паретичная петля кишки, переполненная жидким и газообразным содержимым);

- Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

- Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;

- Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

- Обуховской больницы (Грекова) — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

- Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

- Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

- «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

1) Обзорная рентгенограмма – основной специальный метод диагностики ОКН.

Чаша Клойбера:

- горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним

- имеет вид перевернутой вверх дном чаши

- при странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания.

Кишечные аркады:

- когда тонкая кишка оказывается раздутой газами;

- в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) при высокой КН и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

2) Контрастное исследование ЖКТ применяется при затруднениях в диагностике КН:

- больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси;

- проводят динамическое исследование пассажа бария

- задержка до 4-6 часов – под вопросом нарушение двигательной функции кишечника.

Ирригоскопия.

Колоноскопия.

5) УЗИ (редко).

6) Пальцевое ректальное исследование (пустая ампула прямой кишки).

Тактика до операции:

1) Дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, паранефральная блокада (в течение не более 2 часов с момента поступления больного);

2) В случае разрешения КН после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3) При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

1) Дренирование желудка.

2) Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3) Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4) Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки:

- декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку;

- жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов / с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

-  при нежизнеспособности – резекция измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50см, отводящей - 10-20см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль - различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

- без признаков перитонита – правосторонняя гемиколонэктомия;

- при перитоните и тяжелом состоянии больного – илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости;

- при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илетотрансверзостомия.

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

- без признаков перитонита – левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

- при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях – трансверзостомия.

- если опухоль неоперабельная – обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия

- при опухоли сигмовидной кишки – резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза / операция Гартмана / наложение двуствольной колостомы.

7. В конце операции при всех видах КН брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №23