Дифференциальная диагностика. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости.

Механическая или динамическая непроходимость?

1) Рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез ЖКТ также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, появлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подозрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диастазу.

2) Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают ее наличия.

Высокая или низкая непроходимость?

1) Высокая – характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного

2) Низкая проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

Принципы лечения

1) Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар.

2) Механическая требует срочного хирургического вмешательства (2ч)

3) Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4) Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения

5) Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

6) Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро- литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта.

 

Прикрытые перфоративные язвы желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика и лечение.

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом.

Классификация

1) Этиология:

- перфорация хронической язвы;

- перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.).

2) Локализация перфорации:

- язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

- язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки.

3) Клиническая форма перфорации:

- в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

- атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

- сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

- сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

4) Фаза течения перитонита (клинический период):

- химический перитонит (период первичного шока);

- бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

- разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника:

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удается выявить продромальный период - усиление болей за 3-4 дня,

 

появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальной болью (95%), доскообразным напряжением мышц живота (92%), предшествующим язвенным анамнезом (80%).

Физикальное обследование

В течение заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита, имеющие свои характерные клинические проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) – шок:

- больной лежит неподвижно на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела;

- лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением, язык влажный и чистый;

- дыхание частое и поверхностное, брадикардия: до 50-60 (вагусный пульс), АД мб уменьшено;

- резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу;

- болезненность тазовой брюшины при ректальном обследовании;

- перистальтика не выслушивается;

- снижение печеночносй тупости,

Положительны симптомы:

Щеткина-Блюмберга,

Кервена (болезненность в правом канале и подвздошной ямке

Френикус (иррадиация болей в надклбчичную область, правую лопатку)

Триада Мондора: кинжальные боли, язвенный анамнез, мышечное напряжения живота.

Через 6-12 ч после перфорации стирается – наступает период мнимого благополучия.

- лицо, пульс, дыхание и АД нормализуются

- язык становится сухим и обложенным

- напряжение мышц брюшной стенки уменьшается

- при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины

- перистальтика не выслушивается, печеночная тупость отсутствует

- при ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

Затем, через 12-24 ч после перфорации – фаза гнойного перитонита:

- появляется рвота, больной ведет себя беспокойно

- температура тела повышается, учащается дыхание, падает пульсовое давление

- возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует

- налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностические методы

При обзорной рентгенографии – газ под куполом диафрагмы в 80% случаев + пневмогастрография (в просвет желудка с помощью шприца Жане вводят воздух + рентген) + в положении лежа на боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) локализация и планирование лапароскопического ушивания прободной язвы.

Лапароскопия в ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию.

В крови: быстронарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В моче: при перитоните форменные элементы крови, белол и цилиндры.

Лечение

Консертвативно (только у больных в агональном состоянии) – метод Тейлора:

- постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, большие дозы а/б;

- придание положения Фовлера (приподнятый головной конец).

Абсолютное показание к оперативному вмешательству! Операции:

- радикальные (спасение жизни + профилактика рецидивов)

- паллиативные (только устраняет угрожающее жизни осложнение)

1) Ушивание язвы – особенно с «поздним» перитонитом или при высоких рисках, лицам молодого возраста с «немыми» язвами

2) Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт

3) Ваготомия с антрумэктомией – при других осложнениях и сочетанной форме

4) Резекция желудка (гемигастрэктомия) – при невысоком анестезиологическом риске, когда перфорирована длительно существующая каллезная язва или сильные другие осложнения.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №21