Классификация, клиника, диагностика острого панкреатита.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами.

Этиопатогенез.

1) Острый алкогольно-алиментарный панкреатит (55%)

2) Острый билиарныцй панкреатит – возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатиеские протоки при билиарной гипертензии (35%)

3) Острый травматический панкреатит – в том числе послеоперационный, после ЭРХПГ (2-4%)

4) Другие этиологические формы (6-8%):

- аутоимунные процессы

- васкулиты

- инфекционные заболевания

- дисгормональные процессы

- сосудистая недостаточность

- лекарственные препараты

- аллергические реакции

- заболевания близлежащих органов

Классификация

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

- по распространенности поражения:

a)ограниченный

b)распространенный.

- по характеру поражения:

a) жировой,

b) геморрагический,

c) смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Отечный (интерстициальный) панкреатит морфологически и гистологически:

- умеренный отек ткани ПЖЖ, ее уплотнение;

- отдельные микроучастки жирового некроза;

- дольчатость органа сохранена;

- отсутствуют участки геморрагической имбибиции и значительной экссудации в БП;

- могут выявляться очаги стеатонекроза в парапанкреальной клетчатке.

Жировой панкреонекроз:

- увеличение в размерах ПЖЖ,

- резкий отек с исчезновением дольчатой ее структуры;

- участки геморрагии, пятна стеатонекроза в ПЖЖ и забрюшинной клетчатке, брыжейках, подкожной клетчатке, средостении;

- в БП имеется серозный прозрачный экссудат;

- при микроскопии выявляют: чередование участков отека, кровоизлияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекроз имеет наиболее яркие проявления:

- в ПЖЖ и окружающих ее тканях имеются обширные участки кровоизлияний;

- геморрагической имбибициии;

- зоны некроза черного и серого цвета;

-  «бляшки» (стеариновые пятна) жирового стеатонекроза;

- большое количество геморрагического выпота в БП;

- высокая активность ферментов и токсических субстанций.

Патоморфологические формы панкреатогенного инфицирования:

- инфицированный панкреонекроз;

- панкреатогенный абсцесс;

- инфицированная псевдокиста.

Клиника

Триада Мондора: рвота, боль, метеоризм

9) Боль:

- вечер/ночь;

- от погрешности в диете;

- интенсивный характер;

- в эпигастральной области;

- иррадиирует в поясницу, грудину, левый реберно-позвоночный угол;

- опоясывабщий характер;

- поражение головки – похоже на холецистит;

- поражение тела – схожа с поражениями желудка;

- поражение хвоста – похоже на заболевания сердца и левой почки.

10) Рвота:

- многократная, изнурительная;

- не приносит облегчения;

- НЕ фекалоидного характера;

11) В ряде наблюдений имеется диарея (из-за выраженной экзокринной недостаточности ПЖЖ);

12) t субфебрильная, а при инфицировании – гектическая лихорадка;

13) Цианоз в виде фиолетовых пятен

- на лице – симптом Мондора

- на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») - симптом Грея-Тернера,

- околопупочной области - симптом Грюнвальда.

- в поздние сроки заболевания яркая гиперемия, особенно лица - «калликреиновое лицо».

14) При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла возникает выраженная болезненность (симптом Мейо-Робсона).

15) Феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖЖ и отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.

16) Может быть положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии - проводя определение в плазме крови активности ферментов ПЖЖ (амилазы, липазы, трипсина, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).

Данные анамнеза (появление резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя или обострения хронического калькулезного холецистита),

УЗИ (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров ПЖЖ, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Перед ПЖЖ раздутого газом и жидкостью, кишечника, закрывающего железу.

КТ: некротическая флегмона, жидкостные образования

МРТ

Рентгенологические диагностические методы в дифференциальной диагностике острого панкреатита от перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости.

Рентген БП: пневматизация поперечно-ободочной кишки, наличие небольших по размерам уровней жидкости в тонкой кишке.

Рентген ОГК: плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняют при желудочно-ки­шечном кровотечении из острых эрозий и язв, являющихся осложнениями острого (чаще всего деструктивного) панкреатита.

Лапароскопия показана при неясном диагнозе,

ЭКГ необходима для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда.