Тактика хирурга при перфоративной язве желудка и 12 п.к. Показания и противопоказания к различным видам операций.

Язвенная болезнь характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению.

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом. Это абсолютное показание для экстренной операции.

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине:

а) острое начало;

б) «кинжальная боль» в животе;

в) выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов;

г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

4. Не рекомендуется введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориентировать хирурга стационара.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подлежат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

Лечение

Консертвативно (только у больных в агональном состоянии) – метод Тейлора:

- постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, большие дозы а/б;

- придание положения Фовлера (приподнятый головной конец).

Абсолютное показание к оперативному вмешательству!

Операции:

- радикальные (спасение жизни + профилактика рецидивов) – ушивание язвы

- паллиативные (только устраняет угрожающее жизни осложнение)

Выбор метода операции зависит от:

- вида язвы,

- времени, прошедшего с момента перфорации,

- выраженности перитонита,

- возраста пациента,

- характера и тяжести сопутствующей патологии,

- технических возможностей оперирующей бригады.

1)Ушивание язвы – показано при:

- наличии «позднего» перитонита (прободение более 6ч)

- высокой степени риска (старческий возраст, тяжелые сопутствующие),

- лицам молодого возраста с «немыми» язвами без визуализации хронического процесса,

- перфорации симптоматических язв,

- при стенозе привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом (хотя чаще применяется ваготомия)

- эндовидеохирургическое вмешательство при наличии оснащения,

- при интраоперационном выявлении перитонита/воспалительного инфильтрата – лапаротомия,

2)Резекция желудка (гемигастрэктомия) показана при:

- хронических, каллезных желудочных язвах (особенно если заподозрена их малигнизация);

- декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе;

- отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения;

- невысоком анестезиологическом риске (возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний);

- достаточной квалификация хирурга и наличии условий для проведения этой технически сложной операции.

3)Иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией – золотой стандарт:

- при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки;

- при отсутствии значительного воспалительного инфильтрата;

- при язве 12пк выплдняют пилоропластику по Гейнеке- Микуличу;

- при сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею;

- в условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу – стволовой ваготомии;

- при сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

4) Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показана при:

дуоденостазе (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка);

сочетанной форме (перфорация язвы 12пк и хроническая язва желудка).

5) Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы выполняется:

- у больных молодого и среднего возраста;

- при отсутствии перитонита;

- при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки;

- в основном в плановом порядке.