Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи. Методы исследования больных с заболеваниями желчных путей.

Обтурационная желтуха — следствие закупорки желчных протоков, в патогенезе которого ключевым моментом является нарушение оттока желчи. Желчь не втекает в ЖКТ ->не происходит нормального всасывания и переваривания.  Увеличивается уровень прямого билирубина.

I Дифференциальная диагностика по локализации:

1) внепеченочные;

2) внутрипеченочные.

Внепеченочные желтухи

а) триада клинических признаков:

- обесцвеченным стул (ахолия);

- темная моча (холурия);

- зуд кожи;

б) возникает при ЖКБ и опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы (в основном – при раке головки ПЖЖ);

в) первым проявлением может быть желтуха;

г) недомогание, быстрая утомляемость, необъяснимое снижение массы тела, тошнота;

д) обструкция холедоха обячно с клиническими симптомами ЖКБ, но могут быть «немые» камниЖП до тех пор, пока камень не застревает в области большого сосочка 12пк;

е) коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота;

ж) БХ: повышенное содержания билирубина, трансаминаз и ЩФ;

з) УЗИ, транспеченочная холангиография эндоскопическая ретроградная холан- гиопанкреатография, КТ позволяют визуализировать анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику.

Внутрипеченочный холестаз

а) обычно проявляется зудом кожи и желтухой;

б) БХ: рост связанного билирубина с билирубинурией, ЩФ, при норме трансаминаз.

в) острый холестаз можт быть вызван

- проведением эстрогенной терапии;

- у некоторых женщин при беременности;

г) хронический холестаз при:

- первичный, вторичный билиарный цирроз печени;

- склерозирующий холангит;

- при новообразованиях в печени;

- при приеме некоторых лекарственных препаратов.

II. Дифференциальная диагностика по причине обструкции:

Обтурация происходит за счет:


1) камня (ЖКБ + часто холангит; камни чаще вентильные);

2) опухоли (головки ПЖЖ, ЖП желчевыводящих путей) или паразитов в желчных путях;

3) рубцовой стриктуры протоков.

Закупорка камнями:

а) с присоединением инфекции (холангит) –> синдром (триада) Шарко:

- желтуха с гепатомегалией;

- боль в правом подреберье;

- гипертермия (озноб и лихорадка);

б) в тяжелых случаях – сепсис (билиарный септическом шок) –> пентада Рейнольда:

- триада Шарко

- гипотония

- спутанное сознание,

в) ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия, БХ – ЩФ не повышена;

г) в моче — желчные пигменты; кал не окрашен (при вентильном камне мб другой оттенок);

д) паренхиматозных поражений нет.

Опухоль:

а) ахолия (из-за снижения стрептогемаглобина), холемия (желчные кислоты в крови);

б) скудная клиника;

в) при закупорке дистальных отделов желчных путей или раке головки ПЖЖ симптом Курвуазье — увеличенный безболезненный ЖП;

г) при высокой локализации (рак ЖП, пузырного протока)– синдром блокады доли печени:

- длительная обтурационная желтуха (закупорка 1го печеночных протока: правого или левого);;

- билирубинемия — не более 170 мкмоль/л;

д) при раке головки ПЖЖ:

- билирубинемия достигает 300–500 мкмоль/л;

- ОАК незначительное увеличение СОЭ;

- БХ повышен прямой билирубин; ЩФ и пировиноградная фосфатаза не изменены.

Холедохолитиаз:

а) это основная причина механической желтухи;

б) при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, незамеченного при холангиографии или исследовании общего протока;

в) выявляют при холецистэктомии в 10–20% случаев;

г) после удаления ЖП особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Методы исследования больных с заболеваниями желчных путей:

1) Неинвазивные методы:

- УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

- МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатикографию (МРХПГ);

- КТ, мультиспиральнаяКТ (МСКТ);

2) Инвазивные:

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);

- чрескожная чреспеченочная холангиографию (ЧЧХГ);

- лапароскопия.