Дифференциальная диагностика головокружений

Головокружение – одна из наиболее частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу; обычно это проявление кохлеовестибулярной дисфункции. Согласно современным представлениям, кохлеовестибулярная дисфункция – это совокупность нейродинамических, структурно-морфологических нарушений функции кохлеовестибулярной системы, которые проявляются головокружением, снижением слуха, пошатыванием при ходьбе, шумом в ушах, голове, сопровождающимися цефалгией, вегетативно-сосудистыми и астеноневротическими расстройствами. Распространенность вестибулопатий составляет 13,7 на 10000 населения, тугоухости – 4-6%. За последние 20 лет частота кохлеовестибулярных дисфункций возросла в 2 раза, причем более половины случаев приходится на самый трудоспособный возраст. Головокружение – это иллюзорное движение неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласования информации между сенсорными системами каждой половины тела. Головокружение подразделяется на вестибулярное (системное) и невестибулярное (несистемное). Выделяют следующие виды системного (вестибулярного) головокружения: 1) проприоцептивное, т. е. ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве; 2) тактильное или осязательное, т.е. ощущение движения опоры под ногами, под руками (пола, стола), качание по волнам, вперед и назад, направо-налево, вверх-вниз, ощущение проваливания либо приподнимания тела, зыбкость почвы; 3) зрительное головокружение или поступательное движение предметов видимой обстановки. Все три вида системного головокружения всегда связаны с раздражением определенного участка вестибулярного анализатора (периферического или центрального). Невестибулярное (несистемное) головокружение – все другие ощущения, которые отличаются от системного (опьянение, дурнота, другие атаксии, предобморочные состояния, пелена или потемнение в глазах, ощущение движения или шевеления в голове и др.). Любые поражения вестибулярного анализатора уровня вестибулярный ядерный комплекс – кора головного мозга принято называть центральным поражением. Поскольку больные могут называть «головокружением» самые различные ощущения, при опросе необходимо, прежде всего, уточнить характер этих жалоб. Предлагается топическая классификация поражения вестибулярной системы (Н.С. Благовещенская): I) периферический уровень: 1) лабиринтное поражение; 2) корешковое поражение; II) центральный уровень: 1) субтенториальное стволовое поражение: а) ядерное; б) подъядерное; в) надъядерное в области моста; г) надъядерное в области среднего мозга; 2) супратенториальное поражение: а) диэнцефально-гипоталамическое; б) подкорковое; в) корковое поражение.

Чаще всего в неврологической практике встречается периферическая вестибулярная дисфункция (ВД). Поражение вестибулярного анализатора на уровне первого нейрона вестибулярного нерва принято считать периферическим. ВД клинически проявляется тремя типами реакций: 1) вестибулосенсорные – это, прежде всего, головокружение; 2) вестибуловегетативные; 3) вестибулоспинальные (нистагм, реакции отклонения, атаксия). Для поражения этого уровня характерно вестибулярное (системное, лабиринтное) головокружение, особенностью которого является приступообразный характер различной интенсивности (от слабых до бурных атак). Наблюдаемый односторонний, чаще горизонтальный нистагм (нистагм ирритации) направлен также в сторону больного уха, а в стадии угнетения – в сторону здорового уха. Продолжительность приступов от нескольких минут до нескольких часов, недель, месяцев. Могут наблюдаться различные по времени ремиссии. Характеристики нистагма зависят от положения глаз – нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает при взоре в сторону медленного компонента. Характерно ослабление нистагма при открытых глазах и усиление нистагменных показателей при закрытых глазах. При периферическом поражении нарушения со стороны глазодвигательных нервов нет. Процесс обычно односторонний, сопровождается нарушением слуховой функции. Приступы всегда без потери сознания. Периферическая вестибулярная дисфункция – это синдром, необходимо дообследование для окончательного диагноза, проявление которого – ВД. Согласно МКБ-10 выделяются нижеследующие наиболее частые заболевания с периферической вестибулярной дисфункцией:

· Н.81.0 Болезнь Меньера.

· Н.81.1 Доброкачественное пароксизмальное головокружение.

· Н.81.2 Вестибулярный нейронит.

· Н.83.0 Лабиринтит.

· М.47.0 Синдром сдавления позвоночной артерии при спондилезе (компрессионно-стенозирующий синдром позвоночной артерии).

· М.53.0 Шейно-черепной синдром (задний шейный симпатический синдром, ирритативный синдром позвоночной артерии).

· G.45.0 Нарушение кровообращения в a. labyrinthi.

Болезнь Меньера (водянка лабиринта) считается самостоятельной нозологической формой с присущими ей клиническими симптомами, указывающими на преимущественное поражение внутреннего уха. Первоначальный диагноз чаще предполагают неврологи, окончательный устанавливается сурдологами. Провоцирующими факторами возникновения или обострения могут быть: стресс, инфекция, аллергия, аутоиммунная патология, но заболевание может возникать и без видимой причины. Начало болезни – постепенное или внезапное (1:1). Это хроническая болезнь лабиринта, проявляющаяся слуховыми и вестибулярными симптомами, а также субъективным ушным шумом. Наиболее тяжело больные переносят эпизодически повторяющиеся приступы системного головокружения, хотя длительность самих приступов чаще непродолжительная – от 1-3 до 5-6 ч. Головокружение, однако, может продолжаться и до 12-24 ч. Частота приступов от 1 раза в год, месяц, неделю до нескольких раз в день. Обострения сменяются ремиссией. По мере развития заболевания периоды ремиссии сокращаются, полного хорошего состояния уже не бывает. Приступы могут возникать в любое время, но четко прослеживается связь между временами года, солнечной активностью с ее электромагнитными бурями, а также со временем суток. Часто предшествуют определенные признаки. Обычно слуховые нарушения проявляются заложенностью уха, чувством полноты, «распирания» в ухе, иногда с ушного шума. Тугоухость может быть постепенно нарастающей или флюктуирующей (колеблющейся) на начальном этапе, но в дальнейшем, по мере развития болезни флюктуация тугоухости становится специфичной для болезни Меньера, что регистрируется на тональной аудиограмме. Заболевание начинается в молодом и среднем возрасте (35-45 лет), часто на фоне полного здоровья, несколько чаще у женщин, у лиц интеллектуального труда, а также у тех, кто проживает в крупных городах. Согласно рекомендациям Американской Академии Отоларингологии и Хирургии головы и шеи (ААО-НМЗ), «очевидная» болезнь Меньера определяется следующими критериями: 1) два или более возникающих самопроизвольно приступов вестибулярного головокружения продолжительностью 20 минут и более; 2) потеря слуха, подтвержденная данными аудиометрических исследований, по меньшей мере, в одном случае; 3) шум в ушах или ощущение заложенности в причинном ухе; 4) другие причины исключены.

Доброкачественное позиционное головокружение (ДПГ) клинически характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища по отношению к силе тяжести, в особенности при ее наклонах вперед-назад, когда больной переворачивается со спины набок и др. Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно положении головы оно возникает. Первоначально головокружение может быть интенсивным, с вегетативными нарушениями, продолжается до минуты. Если не изменять положение головы, оно быстро проходит. Если изменить положение несколько раз, то ДПГ исчезает и не возобновляется, после длительного отдыха появляется снова. Направление нистагма – вверх. Характерна адаптация. Очаговых неврологических симптомов нет. ДПГ может возникать после ЧМТ, вирусных инфекций, среднего гнойного отита, стапедэктомии, а также при некоторых интоксикациях (например, алкоголем и барбитуратами). Идиопатические случаи заболевания в большинстве случаев связаны с купулолитиазом – дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в купуле фронтального полукружного канала, в результате чего резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы. Во многих случаях симптомы самостоятельно проходят в течение нескольких недель, затем возобновляются лишь через месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни.

Острая периферическая вестибулопатия (вестибулярный нейронит) проявляется внезапным приступом системного головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело, часто не поднимаются с постели. Заболевание возникает преимущественно ввозрасте 30-35 лет, однако может развиваться в любом возрасте. Головокружение сильное, истощающее, сопровождается астеническим симптомокомплексом. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха. Часто отмечается позиционный нистагм. Иногда на начальных этапах возникают шум и заложенность в ухе, но слух не снижается, результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Очаговых симптомов, указывающих на поражение ствола мозга нет. Острое головокружение обычно проходит через несколько часов, дней (не более 5-7). Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина вестибулярного нейронита неизвестна. Предполагается вирусная этиология, однако доказательств этого нет, хотя в анамнезе у этих больных часто выявляется инфекционное заболевание за 1-3 недели до дебюта.

В любом возрасте причиной лабиринтитов могут быть вирусные заболевания, острый или хронический средний отит, травма, операции уха, осложненные гнойными отитами и др. Начало острое. Продолжительность расстройства равновесия составляет от нескольких дней до 2-3-х недель с момента заболевания. Приступ головокружения возможен только в период болезни, прослеживается четкая корреляция течения основного забалевания и выраженности ВД, регресс ВД на фоне специфического лечения. Предвестников нет. Ремиссии бывают редко. Характер аудиологической кривой – нисходящий, слух прогрессивно ухудшается до полной глухоты (при гнойном лабиринтите). Пороги ультразвука повышены, латерализуются в здоровое ухо. Разборчивость речи соответствует пропорционально потери слуха. Нарушений глазного дна и полей зрения нет. Очаговых неврологических симптомов, как правило, не бывает.

При остром нарушении кровообращения в артерии лабиринта возникает внезапная односторонняя глухота на стороне поражения в сочетании с клиническими признаками периферической вестибулярной дисфункции. Причиной головокружения могут быть синдромы позвоночной артерии (компрессионно-стенозирующие – экстравазальный, эндовазальный; ирритативный; ирритативно-компрессионный, др.), но это тема отдельной лекции. Сосудистые нарушения в лабиринтепроисходят чаще всего в пожилом возрасте при наличии артериальной гипертензии или гипотензии, с бурным началом, постепенно проходят на фоне патогенетической терапии. Часто выявляются при этом выраженный шейный остеохондроз и сосудистые изменения при функциональной диагностике.

Описано более 80 заболеваний с симптомом «головокружение». В некоторых случаях причиной периферического головокружения может быть расположенный вне лабиринта очаг (арахноидит, опухоли, инсульты, др.), но при периферической ВД никогда не бывает вертикального, патологического оптокинетического, вращательного, многонаправленного нистагма, при этом экспериментальные пробы характеризуются угнетением функции лабиринта (кроме начального периода заболевания, когда можно выявить и гиперрефлексию), нистагм всегда клонический, с правильным чередованием медленных и быстрых фаз. Правильно собранный анамнез и осмотр больного подтверждают периферическое расположение очага. По этиологии заболевания с кохлеовестибулярной дисфункцией подразделяются на сосудистые, инфекционно-воспалительные, травматические, психогенные, метаболические, дегенеративные, токсические, аллергические, профессиональные, наследственные, врожденные, онкологические и др. Иными словами, данные нарушения являются полиэтиологическими, и это значительно затрудняет дифференциальный диагноз. Таким образом, головокружение не является самостоятельной нозологической единицей. Необходимо тщательно дообследовать больного для окончательного диагноза.

 

 

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма—это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов). В генезе ЧМТ имеют значение механические, нейродинамические, гемодинамические и биохимические факторы, совокупность которых определяет морфологическую и клиническую картину заболевания.

ЧМТ составляет около 40% всех травм. Преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола – 1:3. Летальность при тяжелой ЧМТ составляет от 20% до 70%. В Беларуси в 2001 г. частота внутричерепных повреждений составила 263,1 на 100 тыс. населения. Ежегодно оперируется по поводу тяжелой ЧМТ около 4000 больных.

Выделяют закрытую и открытую ЧМТ (по отношению к повреждению апоневроза кожи головы). При открытой ЧМТ выделяют травму проникающую, сопровождающуюся повреждением твердой мозговой оболочки.

Различают сочетанную и комбинированную ЧМТ. Она называется сочетанной, если механическая энергия вызывает одновременно внечерепные повреждения. К комбинированной относят сочетание ЧМТ с ожогами, лучевой болезнью I-III ст., интоксикацией боевыми отравляющими веществами, бактериальными поражениями.

По степени тяжести ЧМТ подразделяется на травму легкой степени, средней степени и тяжелой степени. К легкой степени относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени без субарахноидальных кровоизлияний и переломов костей свода черепа, т.е., те формы повреждения головного мозга, которые имеют полностью обратимый характер. К ЧМТ средней степени тяжести относится ушиб головного мозга легкой степени с сопутствующими субарахноидальными кровоизлияниями и переломами костей свода черепа, а также ушиб головного мозга средней степени. К ЧМТ тяжелой степени относят ушибы головного мозга тяжелой степени, острое и подострое сдавление головного мозга внутричерепными гематомами и гидромами, а также диффузное аксональное повреждение головного мозга.

Сотрясение головного мозга. Это функционально обратимая форма повреждения головного мозга, характеризующаяся выключением сознания от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградной или антероградной амнезией, тошнотой, рвотой, головной болью, вегетативными нарушениями, легкой преходящей очаговой симптоматикой. Не делится на степени тяжести.

Ушиб головного мозга характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями вещества головного мозга различной степени (геморрагии, деструкции), а также сопровождающими их субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Обычно ушиб головного мозга сопровождается отеком и набуханием головного мозга, которые могут быть локальными, долевыми, полушарными и генерализованными. Часто наблюдаются изменения ликворных пространств, масс-эффект. Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до нескольких десятков минут. Наблюдаются головная боль, тошнота, рвота, иногда повторная, амнезия. Не сопровождается нарушением жизненно важных функций. Имеют место мягкая очаговая симптоматика, структурные изменения в виде очагового отека мозга, регрессирующие полностью через 2-3 нед.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. Сопровождается головной болью, иногда очень сильной, выраженной амнезией, тошнотой и многократной рвотой. Наблюдаются преходящие расстройства жизненно важных функций, психики. Всегда сопровождается отчетливой очаговой неврологической симптоматикой, которая определяется локализацией очага ушиба. Часто наблюдаются выраженные менингеальные симптомы, иногда – судороги. Очаговая симптоматика сохраняется на протяжении 2-5 нед. и более, иногда она до конца не регрессирует. Переломы костей черепа и субарахноидальные кровоизлияния имеют место, как правило, но не всегда.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций, нередко угрожающего характера, стволовая и полушарная грубая очаговая неврологическая симптоматика. Могут наблюдаться судороги. В зоне очага ушиба определяется мозговой детрит, объем которого превышает объем излившейся крови. Очень часто сопровождается переломами свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями. Очаги ушиба обычно характеризуются масс-эффектом, который регрессирует к 30-40 суткам. Всегда имеют место стойкие остаточные неврологические очаговые нарушения.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Обычно обусловлено травмой ротационного или углового ускорения-замедления (автотравма, баротравма и др.). Макроскопически не выявляется грубых деструктивных изменений. Могут наблюдаться мелкоочаговые кровоизлияния в мозолистом теле, полуовальном центре, стволе мозга. Микроскопически выявляются разрывы аксонов и демиелинизация нервных волокон. Характеризуется длительным коматозным состоянием с явлениями децеребрации и декорткации. В неврологическом статусе – вариабельность изменений мышечного тонуса, грубые стволовые и вегетативные нарушения. Часты переходы из комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние.

Сдавление головного мозга. Эта форма ЧМТ обусловливается острыми и подострыми внутричерепными гематомами, субдуральными гидромами, вдавленными переломами черепа, ушибами-размозжениями мозга и др.

Выделяют критерии нарушения сознания при ЧМТ, которые выражаются в количественных и качественных его изменениях; их рекомендуется использовать для градации любых нарушений сознания. Различают:

Ясное сознание. Характеризуется бодрствованием, сохранением адекватных реакций и ориентировки.

Умеренное оглушение. Выявляется сонливость, замедление реакций на внешние раздражители, незначительное нарушение ориентировки, замедленность в выполнении инструкций и команд.

Глубокое оглушение. Глубокая сонливость, неадекватная реакция на внешние раздражители. Дезориентированность, способность выполнять лишь простые команды, односложно отвечать на вопросы.

Сопор. Сопровождается патологической сонливостью со способностью локализовать боль, открыванием глаз на сильные болевые раздражители и отсутствием словесного контакта.

Умеренная кома. Больной не разбуживается, не открывает глаза на внешние раздражители, не локализует боль. Реакция на болевые раздражители не кооординирована. Витальные функции стабильны.

Глубокая кома. Определяется неразбудимостью, отсутствием всяческих реакций на внешние раздражители, минимальной экстензорной реакцией на сильные болевые раздражители. Витальные функции сохранены, хотя и грубо нарушены.

Терминальная кома. Атония, арефлексия, двусторонний мидриаз, снижение АД до 60 мм рт ст. и ниже, нарушение дыхания вплоть до апноэ.

Степень тяжести ЧМТ различают от степени тяжести состояния пострадавшего. В пределах каждой клинической формы ЧМТ может прослеживаться различная степень тяжести состояния больного. Она определяется сопоставлением степени нарушения сознания, жизненно важных функций и очаговых неврологических симптомов. Выделяют:

Удовлетворительное состояние. Характеризуется ясным сознанием, отсутствием нарушений жизненно важных функций, отсутствием дислокационных неврологических симптомов, отсутствием или мягкой выраженностью очаговой симптоматики.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное или умеренное оглушение. Жизненно важные функции не нарушены, возможна только брадикардия. Наблюдаются умеренно выраженные очаговые симптомы, иногда единичные стволовые, например, нистагм. Наличие нарушений по одному из параметров позволяет констатировать состояние средней тяжести.

Тяжелое состояние. Сознание – глубокое оглушение или сопор. Жизненно важные функции нарушены умеренно, обычно по 1-2 показателям. Очаговые симптомы представлены в виде симптомов раздражения и выпадения, а также умеренных стволовых нарушений.

Крайне тяжелое состояние. Сознание – умеренная или глубокая кома. Грубые нарушения жизненно важных функций одновременно по нескольким показателям. Резко выражены полушарные и стволовые очаговые симптомы.

Терминальное состояние. Сознание – терминальная кома. Критические нарушения жизненно важных функций. Из стволовых симптомов – двусторонний мидриаз при отсутствии реакции зрачков на свет. Полушарная симптоматика перекрывается стволовой и нарушениями сознания.

Для оценки степени тяжести состояния пострадавших при ЧМТ в мировой практике повсеместно применяется балльная оценка состояния шкале комы Глазго. При этом тяжелая травма оценивается в 3-7 баллов, умеренная, или средняя – 8-12 баллов, легкая – 13-15 баллов.

 

Шкала комы Глазго

Открывание глаз:

cпонтанное—4 балла,

открывание на звук—3 балла,

открывание на боль—2 балла,

отсутствие реакции—1 балл.

Речевая способность:

развернутая спонтанная речь—5 баллов,

произнесение отдельных фраз—4 балла,

произнесение отдельных слов—3 балла,

невнятное бормотание—2 балла,

отсутствие речевого ответа—1 балл.

Двигательная способность:

движения, выполняются по команде—6 баллов,

локализация болевых раздражений—5 баллов,

отдергивание конечности в ответ на боль—4 балла,

патологические сгибательные движения—3 балла,

патологические разгибательные движения—2 балла,

отсутствие двигательных реакций—1 балл.