Поражения нервной системы при диффузных заболеваниях

Соединительной ткани

К диффузным болезням соединительной ткани с частыми неврологическими синдромами относят, прежде всего, такие системные ревматические болезни, как системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, узелковый полиартериит, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит дефекту иммунорегуляторных механизмов с формированием аутоиммунных реакций. Клиника поражений нервной системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани  включает: 1) поражение периферической нервной системы (полиневропатии, мононевропатии, туннельные синдромы); 2) поражение центральной нервной системы – ЦНС  (пирамидный, вестибулярно-атактический, базально-оболочечный,   др.); 3) вегетативную дисфункцию; 4) астенические, астено-невротические проявления, др.). В большинстве случаев это создает картину синдрома энцефалополиневропатии или энцефаломиелополирадикулоневропатии. Цереброваскулярные осложнения при  системных ревматических болезнях наблюдаются в 30-50% случаев. Наряду с церебральным васкулитом патогенез цереброваскулярных осложнений этих болезней обусловлен артериальной гипертензией, связанной с поражением почек, невоспалительной васкулопатией мелких сосудов, развивающейся при гиперпродукции антител к фосфолипидам, с рано возникающим при стероидной терапии атеросклеротическим поражением сосудов. При этом у больных СКВ цереброваскулярная патология наблюдается в 75% случаев, а воспалительный процесс в церебральных сосудах – лишь в 15-21%. Относительно более редкое вовлечение церебральных сосудов в системный воспалительный процесс по сравнению с сосудами висцеральных органов и периферической нервной системы объясняется наличием гематоэнцефалического барьера и особых свойств эндотелия сосудов мозга. Лимфоцитарная адгезия у мозгового эндотелия меньше (5% по сравнению с 15-20% в других органах). Вовлечение в патологический процесс ЦНС изменяет реактивность организма, угнетает средства иммунобиологической защиты, что приводит к атипичности и стертости течения диффузных заболеваний соединительной ткани, создает дополнительные диагностические трудности. К церебральным критериям активности васкулитов при системных  ревматических болезнях относят: деменцию, судороги, инсульт; возникший вновь или прогрессирующий в течение последнего месяца цереброваскулярный синдром; постепенно прогрессирующие органические изменения вследствие хронической вазоцеребральной недостаточности, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной гипертензией, и/или психические расстройства, эпилептические припадки, психозы. Все диффузные болезни соединительной ткани характеризуются выраженным полиморфизмом клиники. При диагностике этих заболеваний необходимо учитывать, прежде всего, основные их симптомы. Выделяют следующие критерии СКВ: 1) клетки LE; 2) антинуклеарный фактор (АНФ); 3) сыпь на лице («бабочка»); 4) синдром Рейно; 5) повышенная чувствительность к инсоляции; 6) аллопеция; 7) серозиты (плеврит, перикардит); 8) висцериты (кардит, пневмонит, нефрит и др.); 9) поражение нервной системы; 10) сыпи различного характера; 11) артрит без деформации; 12) лейкопения; 13) анемия; 14) тромбопения; 15) гипергаммаглобулинемия. Эпилептические припадки могут задолго предшествовать другим проявлениям СКВ и достоверно коррелируют с уровнем антикардиолипиновых антител (АКЛ) класса IgG. Хорея обычно появляется на начальных стадиях СКВ и также ассоциируется с повышенным титром антифосфолипидных антител (АФЛ). Параличи и парезы – редкие осложнения СКВ и могут быть полностью обратимыми. Особенностью головных болей при СКВ является их частая связь со скотомой и купирование цефалгии приемом кортикостероидных препаратов. Типичные нейровизуализационные находки – очаги инфарктов и расширение желудочков мозга. Психические нарушения обратимы и наблюдаются у 60% больных СКВ. Эпизоды психотических расстройств могут быть манифестными симптомами при СКВ, трудно отличимы от изменений на фоне стероидной терапии. Американская ревматологическая ассоциация к большим диагностическим критериям нервно-психических расстройств при СКВ относит:   судорожные приступы, очаговые двигательные или чувствительные нарушения, расстройство сознания, энцефалит, психоз; к малым – парестезии без объективного подтверждения, головные боли, псевдоотек диска зрительного нерва, доброкачественную внутричерепную гипертензию, беспокойство, нарушение поведения. Нейропсихическое нарушение подтверждается при наличии одного большого критерия или при сочетании одного малого критерия с изменениями лабораторно-инструментальных показателей. Обсуждается роль церебральных васкулитов и АКЛ в патогенезе паркинсонизма, который иногда развивается у этих пациентов и поддается лечению кортикостероидами. У 80% больных СКВ развиваются признаки хронической и/или острой недостаточности мозгового кровообращения, частые  транзиторные ишемические атаки. Выделяют 4 группы компъютерно-томографических (КТ) изменений при СКВ, соответствующих определенной клинической картине: 1) наружная и/или внутренняя гидроцефалия у пациентов с большой давностью СКВ и поражения ЦНС; 2) наружная гидроцефалия со сдавливающими головными болями, преимущественно в затылочной и височных областях, с шумом в голове, диплопией, вегетососудистыми расстройствами, психическими нарушениями по типу атипичного гипоманиакального состояния, депрессии, с эпиприпадками, с окуловестибулярными нарушениями, ослаблением конвергенции глазных яблок; 3) мелкие кисты головного мозга с гидроцефалией в сочетании с головными болями различной локализации, вегетососудистыми расстройствами, единичными случаями психических нарушений по типу психоорганического синдрома, с анизорефлексией, наличием патологических рефлексов, девиацией языка, асимметрией лица; 4) локальное расширение подпаутинных пространств наблюдается, как правило, при наименьшей давности СКВ и поражения ЦНС. Церебральная атрофия, выявляемая при КТ головного мозга, появляется в среднем через 5,5 лет после начала СКВ. У пациентов с неочаговой симптоматикой чаще выявляется множество гиперинтенсивных очагов в подкорковом белом веществе, а у пациентов с очаговой симптоматикой – гиперинтенсивные очаги в бассейнах крупных мозговых сосудов. При МРТ обычно выявляются неспецифические изменения. Могут быть диффузные нерегулярные усиления МРТ-сигнала от мягкой и паутинной мозговых оболочек, диффузное дуральное утолщение, которое усиливается при контрастировании, часто сочетается с локальными бляшкоподобными утолщениями; иногда отмечаются изменения в прилежащей мозговой паренхиме, при этом выявляются очаговые и многоочаговые изменения в белом и сером веществе головного мозга, представленные асимметрично; отмечается широкий спектр изменений: от точечной гиперинтенсивности на Т₂-взвешенных изображениях до признаков тромбозов больших венозных синусов или признаки хронического рецидивирующего вторичного менингита, отек полушария или доли. Возможность образования на фоне волчаночного васкулита аневризмы церебральных сосудов диктует необходимость проведения по жизненным показаниям всем больным СКВ с цереброваскулярными нарушениями церебральной ангиографии, КТ, МРТ, МР-ангиографии головного мозга. Биопсия пораженных сосудов и гистологическое исследование дает дополнительную информацию, но далеко не всегда можно получить образец необходимой ткани. Выявление воспалительного процесса при биопсии подтверждает диагноз. При отрицательном результате биопсии необходимо остановиться на клиническом диагнозе, который будет подкрепляться регрессом общих симптомов в течение 24-48 часов от начала терапии глюкокортикостероидами и нормализацией СОЭ в течение месяца. УЗ-исследование магистральных артерий головы при васкулитах позволяет отслеживать динамику процесса, но большинство выявляемых изменений являются неспецифичными и могут наблюдаться, например, при раннем атеросклерозе.

Нервно-мышечные нарушения вносят существенный вклад в полисиндромную клиническую картину диффузных болезней соединительной ткани, однако выделение «невропатической» составляющей в комплексе сенсорных и моторных дисфункций, характерных для этих заболеваний, нередко затруднено в связи с выраженностью суставного и вазоспастического синдромов. При СКВ описаны хроническая или подострая симметричная дистальная сенсорная, сенсорно-моторная полиневропатия или полирадикулоневропатия, синдром Гийена-Барре, острая или подострая мононевропатия, туннельные синдромы, множественная мононевропатия, плексопатия (отдельные наблюдения), поражение черепных нервов, в том числе бульбарных.

При склеродермии начальные поражения кожи, поскольку нет болевых ощущений, нередко не привлекают внимания, что ведет к позднему обращению к врачу. Характерно поражение кожи в виде плотного отека, индурации, атрофии с изменением окраски (депигментация, гиперпигментация, «восковидность»). Величина пораженных участков может быть различной – от небольших до распространенных, захватывающих конечности, лицо, туловище. Заболевание может начинаться с вазоспастических явлений, с побледнением кистей рук, чувством онемения, болями (синдром Рейно). Возможны мышечные поражения, дисфагия, легочный фиброз, артралгии, поражение сердца, суставов. Наблюдается типичное маскообразное лицо с заостренным носом, окостеневающими ушными раковинами, узкой ротовой щелью и кисетообразными морщинками вокруг рта, порой с несмыкающимися веками. Выявляются склеродермические изменения различных участков кожи, реже генерализованное ее поражение, гиперпигментация кожных покровов, иногда чередующаяся с депигментацией, гиперкератоз, эритема, телеангиэктазии, холодные пальцы конечностей. Тестообразный плотный отек подкожной клетчатки сменяется индурацией, атрофией, нередко эти фазы кожных изменений сосуществуют. Иногда  развиваются разнообразные трофические изменения ногтей, гангрена пальцев, выпадение волос, зубов, фарингиты, синдром  “сухого” Съегрена (отсутствие слез, слюны и носовой слизи при вовлечении в процесс соответствующих желез). За счет явлений сухого фарингита и изменений голосовых связок  голос – тихий, осипший. Часты артралгии, тугоподвижность в суставах за счет соединительнотканных изменений в связочном аппарате. Характерны остеопороз и остеолиз конечных фаланг пальцев кистей и кальцинозные скопления от мелких зернышек до массивных конгломератов, деформирующих кисть и ограничивающих ее подвижность. Кальцинаты выявляются рентгенологически и в других отделах конечностей. Со стороны мышц чаще наблюдается медленно прогрессирующий фиброзирующий миозит со вторичной атрофией. Ригидность,  анкилозирующие контрактуры, амимичное, маскообразное лицо и затухающий голос больного можно принять за паркинсонизм в начале заболевания. Мышечное поражение с ограничением подвижности имитирует  прогрессирующую дистрофию. Наряду с синдромом Рейно и кальцинатами важным симптомом склеродермии, ее генерализованной формы является дисфагия. Изменения в соединительной ткани, в подслизистом слое, между мышечными волокнами верхних отделов пищевода затрудняют его функцию, глотание. Отмечается склерозирование внутренних органов: кистозность легких (рентгенологически – «сотовые» легкие), гепатолиенальный синдром, кардиосклероз, склероз клапанов сердца, преходящая протеинурия, умеренные изменения со стороны щитовидной и половых желез (гипертиреоз, аменорея). Выявляются также гипергаммаглобулинемия, эозинофилия, выраженная вегетативная дисфункция, болезненность нервных стволов, ускоряется  СОЭ. Избирательное поражение глазодвигательных мышц ограничивает взор. Встречаются и нарушения психики в виде тревожно-депрессивного настроения, иногда по типу острого психоза, со слуховыми и обонятельными галлюцинациями, бредовыми идеями, делирием с последующей амнезией. Диагностические трудности при системной склеродермии обусловлены редкостью патологии, наличием переходных, сочетанных форм, таких, как склеродермия и ревматизм, артрит, дерматомиозит. При системной склеродермии описаны туннельные синдромы, симметричная сенсорная и сенсорно-моторная полиневропатии, полирадикулоневропатия, поражение черепных нервов, в том числе тригеминальная сенсорная невропатия, множественная мононевропатия (отдельные наблюдения). Боли, парестезии, онемение и слабость конечностей сам больной и лечащий врач нередко связывают с артритом, артралгиями, синдромом Рейно, венозной недостаточностью, с дистрофическими изменениями позвоночника. При клиническом неврологическом обследовании выявляются типичные для полиневритического синдрома расстройства болевой чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков», гипо- или гиперестезии. Примерно у четверти больных системной красной волчанкой и половины больных системной склеродермией определяется дефицит глубокой чувствительности, обычно негрубый, но в части случаев выраженный, ведущий к сенситивной атаксии. При исследовании вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей с помощью камертона С¹²⁸ обнаруживается ее снижение или выпадение. Возможно двустороннее отсутствие ахилловых рефлексов, при этом преобладают легкие и умеренные симметричные изолированные дистальные парезы или преимущественно дистальные. У некоторых больных отмечается преимущественно проксимальная мышечная слабость или тетрапарезы без явного преобладания по группам мышц. В редких случаях полиневропатий преобладает двустороннее поражение малоберцового нерва с развитием типичной картины степпажа. Тяжесть невропатии нарастает с увеличением длительности основного заболевания и коррелирует с выраженностью суставного синдрома. Симптомы полиневропатии более выражены у больных с полиартритом и язвенным поражением дистальных отделов конечностей (дигитальные язвы, трофические язвы голеней). Синдром радикулопатии (обычно неполный, включающий негрубые расстройства чувствительности корешкового типа, очень редко сопровождающийся избирательным парезом соответствующих мышц) чаще шейного или пояснично-крестцового уровня, выявляется у половины больных. Выявление радикулопатии на фоне выраженной полиневропатии дает основание считать корешковые нарушения проявлением синдрома полирадикулоневропатии. Для системных ревматических заболеваний также характерны невропатии смешанного типа (аксонально-демиелинизирующего) с поражением моторных и сенсорных волокон периферических нервов. Результаты игольчатой электромиографии подтверждают наличие в скелетных мышцах больных как СКВ, так и системной склеродермией одновременно признаков «первично-мышечного» и неврального процессов, причем последний доминирует. Такие особенности диффузных заболеваний соединительной ткани, как гиперпродукция коллагена, экссудативные и пролиферативные изменения в суставах и периартикулярных тканях, предрасполагают к формированию туннельных синдромов. Клинические признаки компрессионных невропатий в виде чувствительных и двигательных нарушений дистальнее зоны «туннеля» и положительные результаты специфических клинических проб (тесты Тинеля, пальцевой компрессии, др.) имеются у каждого третьего больного с рассматриваемой патологией. Наиболее частая локализация «туннелей» – уровень запястья (карпальный канал или канал Гийена), реже встречаются синдромы кубитального и тарзального каналов, метатарзалгия Мортона. У многих пациентов обнаруживаются множественные туннельные синдромы. Острая тяжелая «васкулитная» мононевропатия (в том числе множественная), связанная с некротизирующим васкулитом, является редким проявлением СКВ, почти всегда ассоциируется с высокой активностью заболевания, поражением ЦНС и внутренних органов. Ведущими звеньями патогенеза повреждения периферических нервов при диффузных болезнях соединительной ткани считаются ишемия и иммунные нарушения. Ишемия обусловлена васкулитом или васкулопатией с вовлечением vasa nervorum. Среди аутоиммунных нарушений особое значение в патогенезе имеют антинейрональные антитела (в частности, к ганглиозиду GM) и клеточные иммунные реакции. У больных с диффузными болезнями соединительной ткани, имеющих в сыворотке крови антитела к кардиолипину изотипов IgG и IgM, отмечается большая выраженность признаков неврального поражения по данным стимуляционной и игольчатой электромиографии, чем у пациентов без указанных антител. Сывороточный уровень антител к фактору роста нервов (аФРН) у каждого третьего пациента с диффузными болезнями соединительной ткани превышает норму.

Иногда СКВ начинается с почечного синдрома, повышения АД, что провоцирует дифференциальный диагноз с узелковым полиартериитом, для которого такой дебют более характерен. Необходимо учитывать также наличие кожной эритемы и волчаночных клеток в крови. Позволяют правильно поставить диагноз нижеследующие признаки, которые расположены по диагностической значимости (основные симптомы узелкового полиартериита): 1) периферическая невропатия; 2) высокая лихорадка; 3) узелки по ходу сосудов; 4) ливедо; 5) астмоподобный синдром; 6) гиперлейкоцитоз; 7) гиперэозинофилия; 8) боли в животе; 9) потеря веса; 10) мышечные поражения; 11) коронарные симптомы (чаще по ЭКГ); 12) поражение почек; 13) при синдроме Вегенера ведущее проявление – язвенно-некротическое поражение носоглотки и легких. 

Таким образом, для узелкового полиартериита характерны, прежде всего симптомы поражения периферической нервной системы, почек и абдоминальный синдром. Возможны миалгии, невралгии и артралгии, при этом такой локализованный характер боли обретают позже; вначале они – неопределенного характера и локализации, затем преобладают в определенной группе мышц, чаще в икроножных, иногда мучительные, жгучие, могут локализоваться в стопах. Стопные каузалгии столь значительны, что невозможно прикоснуться к пяткам. Резкие корешковые боли при наличии лихорадочного состояния имитируют воспаление оболочки спинного мозга. Затем невралгическая, корешковая фаза переходит в невритическую. Развиваются мононевропатии и полиневропатии. Чаще других страдают лучевой и малоберцовый нервы, из черепных нервов – лицевой. Характерно последовательное поражение отдельных нервов, нередко с исчезновением одних и появлением им на смену других симптомов. Картина асимметричной полиневропатии развертывается постепенно, медленно прогрессирует. Описаны случаи полиневропатии с восходящим параличом Ландри. Поражение ЦНС при узелковом полиартериите встречается в 10-20% случаев. Могут быть как ишемические, так и геморрагические инсульты, как точечные геморрагии, так и значительные кровоизлияния (внутримозговые, субарахноидальные или субдуральные). Для узелкового полиартериита также характерны гиперкинезы и эпилептические припадки, которые обычно поддаются лекарственному контролю и редко рецидивируют. Пароксизмы – чаще локальные, адверсивные – с поворотом головы и глаз в сторону. Возможен летальный исход в состоянии эпилептического статуса. При узелковом полиартериите может быть картина прогрессирующего когнитивного дефицита вплоть до деменции. По некоторым данным, у 25% больных наблюдаются церебральные нарушения, которые проявляются транзиторными ишемическими атаками, тромбозами, внутримозговыми (обширными и мелкоточечными), субарахноидальными геморрагиями. Примерно в таком же проценте случаев при узелковом полиартериите наблюдаются поражения воспалительного характера типа менингоэнцефалита, энцефалита (иногда с гиперкинезами), менингита, обычно с геморрагическим компонентом. Могут быть психические расстройства с отсутствием критики к своему состоянию, дезориентировкой в месте и времени; встречаются конфабуляции, делирий, иногда с агрессивными проявлениями, двигательным возбуждением. При узелковом полиартериите примерно в 75% случаев выявляется офтальмологическое поражение: отек сосков зрительных нервов, отек сетчатки с отслойкой, кровоизлияния в сетчатку, аневризмы сосудов сетчатки, узелки по ходу сосудов, геморрагический нейроретинит, неврит зрительного нерва, тромбозы и инфильтраты центральной артерии сетчатки, сижение зрения вплоть до полной слепоты (амавроза).

Таким образом, диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани основана на характерной клинической картине, данных дополнительных исследований. В некоторых неясных случаях диагностике помогает биопсия.