Поражения нервной системы при сахарном диабете

Те или иные нарушения деятельности нервной системы обнаруживаются у каждого больного с сахарным диабетом (СД), что позволяет трактовать эти изменения не как осложнения, а как неврологические проявления заболевания.

Патогенез диабетической нейропатии (ДН) традиционно связывается с двумя основными направлениями – метаболическим и сосудистым, при этом несомненный приоритет признается за нарушениями микроциркуляции – диабетической микроангиопатий.

1. Патогенез микроангиопатии: накопление в сосудистой стенке ЛНП; активация процессов ПОЛ; увеличение образования свободных радикалов; подавление синтеза простациклина; снижение эндоневрального кровотока; анаэробный гликолиз; кислородное и энергетическое голодание нервной ткани; уменьшение синтеза NO; артериальная гипертензия.

2. Метаболические нарушения: высокая внутриаксональная концентрация ионов Na+; активация полиолового пути окисления глюкозы; истощение запасов миоинозитола; повышение в нейронах концентрации свободных радикалов; окислительный стресс; тканевая гипоксия.

Клиническая классификация диабетической нейропатии:

1. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ НЕЙРОПАТИИ

· Электромиографические изменения:снижение скорости проведения нервного импульса по чувствительным и/или двигательным волокнам периферических нервов; снижение амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), увеличение времени центрального сенсорного проведения.

· Нарушенные чувствительные тесты:вибрационный, тактильный тест, тепловая и холодовая пробы.

· Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы:нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердечной деятельности, изменение потоотделения и зрачкового рефлекса.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ НЕЙРОПАТИИ

Периферическая нейропатия

1. Симметричная, преимущественно сенсорная дистальная полинейропатия (у 25,8-34% больных СД I типа).

2. Проксимальная моторная симметричная полиневропатия.

3. Симметричная проксимальная моторная полиневропатия с амиотрофическим синдромом.

4. Асимметричная, преимущественно моторная и чаще всего проксимальная нейропатия (чаще у мужчин после 60 лет).

5. Радикулопатия.

6. Мононейропатия (глазодвигательного, лицевого нерва), в том числе множественная (15%).

7. Комбинированные периферические невропатии.

8. Автономная (висцеральная) нейропатия (у 8,5-19,3% больных СД, в 5 раз повышает риск летального исхода как причина внезапной смерти).

Центральная нейропатия

1. Диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия, миелопатия, энцефаломиелополиневропатия.

2. Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидотическое, гиперосмолярное, лактацидемическое, гипогликемическое состояние).

3. Острое нарушение мозгового кровообращения (ТИА, инсульт).

Клинические проявления.

Диабетическая полинейропатия клинически проявляется типичным симптомокомплексом: постепенно нарастающие боли, онемение, чувство жжения, парестезии, судороги в нижних и, реже, верхних конечностях (преимущественно в дистальных отделах по типу «носков и перчаток»). В основном больные предъявляют жалобы на развитие этих симптомов в ночное время и в состоянии покоя, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком данного осложнения диабета, поскольку при преимущественно сосудистых поражениях болевой синдром возникает при нагрузке в течение дня. При клиническом неврологическом исследовании больного обычно выявляется снижение или выпадение коленных, голеностопных рефлексов, неравномерное снижение чувствительности. Нередко отмечаются фасцикуляции мелких мышечных волокон и атрофия мышц. При осмотре обращает на себя внимание нормальная или повышенная температура кожи в области пораженных отделов конечностей, сохраненная пульсация крупных артерий, хотя при сочетании нейропатии и диабетических микро- и макроангиопатий также могут выявляться изменения, характерные для поражения соответствующих сосудов.

Мононейропатии встречаются реже – приблизительно в 15% случаев ДН – и проявляются поражением одного нерва (периферического или краниального). Мононейропатии чаще развиваются у пациентов старших возрастных групп и характеризуются острым началом с выраженным болевым синдромом. Из периферических нервов чаще всего поражаются (в порядке частоты): медиальный, локтевой, лучевой, бедренный и седалищный. В настоящее время считается, что изолированное поражение периферических соматических нервов развивается вследствие сочетания характерных для сахарного диабета метаболических расстройств и избыточного давления на пораженный нерв.

Среди краниальных нервов наиболее часто в патологический процесс вовлекаются глазодвигательные и лицевой. Мононейропатня III пары черепных нервов весьма типична для сахарного диабета. Существует несколько других, достаточно редко встречающихся синдромов ДН. Так, острая проксимальная двигательная нейропатия или диабетическая амиотрофия обычно поражает мужчин в возрасте 50-60 лет, страдающих инсулиннезависимым типом заболевания и имеющих высокие показатели гликемии. Это осложнение характеризуется острым началом с выраженным болевым синдромом, обычно в области передней поверхности бедра, и выраженной атрофией мышц (четырехглавой мышцы бедра и мышц тазового дна. Диабетическая амиотрофия в далеко зашедшей стадии может приводить к т.н. диффузной моторной нейропатии, характеризующейся интенсивной атрофией мышц и их слабостью.

Лечение неврологических проявлений сахарного диабета

1. Этиологическая терапия: нормализация уровня гликемии препаратами и соблюдением диеты. (В 60% случаев замедляет развитие и предупреждает прогрессирование имеющейся нейропатии).

2. Патогенетическая терапия:

· улучшение микроциркуляции;

· активация энергетического метаболизма;

· Актовегин (200-400 мг в/в 5-10 дней, затем – в драже по 200 мг 2 р/сут. 1-2 мес.);

· Инстенон (от 2 до 4 таб. В сутки в течение месяца и более);

· Препараты альфа-тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты (Тиоктацид, Эспалипон, Берлитион) – 600 мг (5 мл)/сут. в/в 3 недели, затем – в таблетках 600 мг/сут.;

· Танакан 40 мг по 2 таб. 3 раза в сутки (3 месяца) – препарат выбора у пожилых больных СД 2 типа;

· Витамин В12, энцефабол – 100-200 мг 3 р/сут. В течение 1-2 месяцев).

3. Симптоматическая терапия:

· НПВС (ксефокам),

· антидепрессанты

· противоэпилептические препараты

· холиномиметики,

· альфа-адреноблокаторы

· церукал, ферментные препараты, имодиум.

4. Психотерапия.

Физиотерапевтические методы лечения.

1. Информационно-волновая терапия (ИВТ) – электромагнитные излучения инфракрасного (ИК) и крайневысокочастотного (КВЧ=30-330 ГГЦ) диапазонов на области поражения и на точки акупунктуры.

2. УЗ с актовегином при мононевропатиях,

3. Четырехкамерные ванны,

4. «Биоптрон»,

5. Бальнео- и грязетерапия,

6. ЛФК,

7. Массаж.