Хронические прогрессирующие демиелинизирующие заболевания

(лейкоэнцефалиты, панэнцефалиты)

Лейкоэнцефалит (ЛЭ) – воспалительный процесс головного мозга с преимущественным поражением белового вещества, характеризующийся демиелинизацией. Наиболее характерная локализация процесса – базальные ядра, ассоциативные связи между долями мозга, что определяет доминирующее нарушение психики в клинике ЛЭ.

Выделяют группу медленных вирусных инфекций: 1) энцефалит Ван-Богарта, 2) прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, 3) губчатые энцефалопатии (прионные болезни). Критерии медленных инфекций: длительный инфекционный период, медленно прогрессирующее течение, своеобразие поражения органов и тканей (спонгиозные изменения), неизбежный фатальный исход. Особенности подострых склерозирующих ЛЭ (панэнцефалитов): протекают без температурной реакции (лихорадка появляется только в терминальную стадию), характерно поражение подкорковых структур с возникновением гиперкинезов или ригидных акинезов. Заболевание развивается главным образом у детей и подростков после перенесенной нейроинфекции, реактивации вируса простого герпеса под влиянием различных факторов.

Подострый склерозирующий панэнцефалит Ван-Богарта. Этиология: возможно вирус кори, который активизируется через 6-7 лет после вакцинации. Начальные проявления заболевания зависят от локализации поражения той или иной зоны головного мозга: 1) психические расстройства (лобная доля), 2) центральные расстройства зрения (затылочная доля), 3) речевые нарушения и апраксия (теменно-височная область) или 4) эпилептические припадки (височная доля). В развернутой стадии заболевания ведущими являются: ранний распад высшей нервной деятельности и выраженный экстрапирамидный синдром. У большинства больных возникают миоклонии конечностей и туловища, которые могут становиться причиной внезапных падений и нарушений ходьбы. Присоединяются эпилептические припадки. В среднем через 6-12 месяцев развиваются деменция, спастический тетрапарез, слепота. В 1 стадию заболевания наблюдается астенизация и легкие когнитивные расстройства (снижение внимания, памяти, поведения). 2 стадия характеризуется появлением хореических и атетозных гиперкинезов. В 3 стадию процесса возникают тетрапарезы, децеребрационная ригидность и нарушения речи (афазия). Диагностика. Исследование ликвора: повышение титра противо-коревых антител и содержания гамма-глобулинов. Нейровизуализация (МРТ) выявляет множественные двусторонние очаги повышеной интенсивности сигнала в Т₂ режиме в области коры и подкоркового белого вещества. Позднее появляется атрофия больших полушарий и мозжечка. На глазном дне определяется атрофия или отек дисков зрительных нервов. ЭЭГ: характерные стереотипные вспышки высокоамплитудных волн, синхронные с миоклоническими подергиваниями. Течение неуклонно прогрессирующее, средняя продолжительность жизни – 1-2 года. 

Прогрессирующая мультисистемная лейкоэнцефалопатия – вирусное (вирус джеймстаун каньон) демиелинизирующее заболевание, возникающее у пациентов с иммунной недостаточностью на фоне лимфомы, лейкоза, СПИДа, туберкулеза, саркоидоза. Особенности заболевания: нет системных признаков инфекции, нет проявлений гипертензионного синдрома. Клиника: подостро прогрессирующий гемипарез, гемианопсия, иногда потеря зрения, атаксия, дизартрия, когнитивные нарушения вплоть до деменции; течение быстро прогрессирующее. Диагностика. С помощью полимеразной реакции (ПЦР) в ликворе выявляют ДНК вируса JC. На Т₂ взвешенных изображениях МРТ – множественные очаги повышенной интенсивности в полушариях, стволе, мозжечке и/или спинном мозге. Биопсия мозга с последующей электронной микроскопией: демиелинизация, вирусные частицы в ядрах олигодендроцитов, гигантские астроциты.

Центральный понтинный миелинолиз – демиелинизирующее заболева-ние, возникающее у пациентов с иммунным дефицитом, нарушением питания или электролитным дисбалансом. Часто выявляется у алкоголиков с распространенными формами рака. Полагают, что патогенез заболевания связан с осмотическими изменениями, приводящими к разрушению миелина. Симптоматика характеризуется подострым развитием квадрипареза или квадриплегии, синдромом «запертого человека», когда больной находится в сознании и не может двигать глазами в горизонтальном направлении, двусторонней слабостью мимической мускулатуры, дисфагией, дизартрией. Диагностика. МРТ выявляет крупные очаги в средних отделах моста, возможны дополнительные очаги и другой локализации. В ликворе изменения не выявляются. Замедленные слуховые вызванные потенциалы.

Периаксиальный концентрический ЛЭ Бало. Этиология неизвестна. Болеют молодые люди. Клинически протекает как форма рассеянного склероза с пентадой Маргурга (нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, отсутствие брюшных рефлексов, побледнение височных половин зрительных нервов), имеет прогрессирующее течение с фатальным исходом, но иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. В мировой литературе описано около 60 случаев. В дебюте заболевания обнаруживают очаги демиелинизации белого вещества в лобных долях головного мозга при нейровизуализации (МРТ).

Губчатые энцефалопатии (прионные болезни): болезнь куру, болезнь Крейтцфельда-Якоба, синдром Герстмана-Штраусслера-Шейнкера, фатальная семейная инсомния.

Возбудители – инфекционные белковые частицы, не имеющие ДНК, РНК и других морфологических характеристик обычных вирусов, а также некоторые вирусы (вирус простого герпеса, вирус ВИЧ-инфекции). Механизм заражения неясен. Существуют наследственные формы – результат мутации генов, кодирующих эти белки. Прион – белок кодирует ген 20 хромосомы. Морфологические изменения: спонгиозные (губчатые) поражения нервной ткани – гидроскопическая дистрофия, прогрессирующая гибель нервных клеток и пролиферация астроцитов (заместительный глиоз).

Болезнь Крейцфельда-Якоба (БКЯ) описана в 1920-23 гг. как подострая спонгиоформная энцефалопатия. Инфекционная природа болезни доказана в 1968г. Родственная патология в Западной Европе – «болезнь коровьего бешенства». Заболеваемость в Республике Беларусь составляет 2-3 случая на 1 млн. жителей. Для БКЯ патолномонично диффузное поражение коры, подкорковых ядерных структур и мозжечка без мезенхимальной воспалительной реакции. Выделяют клинические формы БКЯ: спорадические (85-90%), семейные (10-15%) и ятрогенные (медицинские манипуляции, лечение препаратами, изготовленными из трупного материала). Клиника. Болезнь начинается в возрасте 50-60 лет. В 10% случаев дебют инсультоподобный или с психических нарушений (делирий). Характеризуется прогрессирующим слабоумием, миоклонусом и нарастающими двигательными нарушениями. По локализации поражения доминируют психические, зрительные или мозжечковые расстройства. Продолжительность заболевания – от 3 мес. до 1,5 лет. Типы течения БКЯ:

1 тип (подострый) характеризуется нарушением зрения, прогрессирующей деменцией, афатическими расстройствами, миоклонией;          

2 тип (промежуточный) характеризуется появлением ригидности мышц, тремора, атаксией, деменцией;

3 тип (амиотрофический) проявляется нейрогенной атрофией мышц, паркинсонизмом, деменцией.

Новый вариант БКЯ: инкубационный период составляет от 5до 15 лет. Болеют лица молодого возраста, до 40 лет. В дебюте заболевания характерны личностные изменения, нарушения чувствительной сферы, далее развиваются очаговые неврологические нарушения. Летальный исход наступает через 6-23 месяца. При нейрозизуализации МРТ в Т₂ режиме регистрируется гиперинтенсивный сигнал от подушки зрительного бугра, степень выраженности церебральной атрофии не соответствует тяжести деменции.

Клиническая диагностика БКЯ: 1) цереброспинальная жидкость в пределах нормальных величин; 2) спустя 1-2 месяцев от начала заболевания на ЭЭГ регистрируются высокоамплитудные медленные и быстрые волны с частотой 1-3 Гц на фоне нарастающей дезорганизации коркового ритма и низкой амплитуды потенциалов; 3) КТ МРТ) выявляет умеренный атрофический процесс, изменения интенсивности сигнала в чечевицеобразных ядрах.

Болезнь Герстмана-Штраусслера-Шейнкера – редкое семейное заболевание, описанное в 1936 г., передается по аутосомно-доминантному типу. Клинически проявляется симптомами спиноцеребеллярной дегенерации (пирамидными и мозжечковыми расстройствами) и прогрессирующим слабоумием. В отличие от БКЯ страдают лица молодого возраста, заболевание медленно прогрессирует и патоморфологически выявляются амилоидные бляшки в коре мозжечка.

Фатальная семейная инсомния – редкая наследственная, аутосомно-доминантная болень, описанная в 1986 г., при которой избирательно поражаются ассоциативные и моторные ядра зрительного бугра. Клиническая картина имеет 4 стадии развития:

1 стадия характеризуется прогрессирующей бессонницей, появлением панических страхов и фобий. Длительность стадии составляет около 4 месяцев.

Во 2 стадию тревожное возбуждение сменяется появлением галлюцинаций и тотальным гипергидрозом. Длительность стадии – 5 месяцев.

3 стадия продолжительностью 2-3 месяца характеризуется тотальной диссомнией.

Доминирующий симптом 4 стадии (около 6 месяцев) – деменция. Больные погибают от кахексии или бронхопневмонии.