Вторичные воспалительные заболевания нервной системы

(гнойные менингиты, туберкулезный менингит)

Туберкулезный менингит является вторичным, так как человек с детства встречается с туберкулезной инфекцией. Однако он может быть и при отсутствии туберкулезного процесса во внутренних органах, т.е. как первичное проявление туберкулезной инфекции.

Частота его составляет около 3% от всех туберкулезных заболеваний взрослых. У детей он встречается несколько чаще, чем у взрослых.

Патологоанатомическая картина изменилась за последние годы. Если раньше, в дострептомициновую эпоху, преобладал творожистый в веществе головного мозга, то в настоящее время – продуктивное воспаление, слипчивый процесс, распространяющийся на диэнцефально-гипофизарную область, гидроцефалия с блокадой ликворных путей. Возможно образование петрификатов или мелких тромбов в сосудах. Поражаются оболочки преимущественно основания мозга, эпендима 3-4 желудочков и сосудистые сплетения.

Клиника полиморфная, начало заболевания постепенное, длительный продромальный период (3-4 и более мес.), а финал бурный. Вначале появляется адинамия, слабость, повышенная утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, общая гиперестезия, корешковые боли. В последующем - головные боли, потеря аппетита, субфебрильная температура. Появление беспричинной рвоты на таком фоне, 3-4-х горбая температурная кривая указывают на начало менингита и является показанием для диагностической люмбальной пункции. Постепенно подкрадываясь, формируются оболочечные симптомы, вначале они слабо выражены, диссоциированы – при четком симптоме Кернига нет ригидности затылочных мышц или наоборот.

Ведущими в клинике являются вегетативно-сосудистые расстройства: низкое АД, лабильный пульс, стойкий дермографизм. Рано появляются признаки поражения черепных нервов (II, III, VI, VII пары) в виде снижения или неясности зрения, нерезкого двоения, небольшого птоза век, косоглазия.

На глазном дне могут быть обнаружены милиарные высыпания или хореоретинит!

Особенностью течения туберкулезного менингита в дострептомициновую эру было бурное течение с летальным исходом в течение 20-26 дней. Появление стрептомицина привело к хроническому течению в течение 3-5 месяцев и более, а затем бурным финалом.

При туберкулезном менингите рано угасают проксимальные рефлексы, снижается зрение с переходом в атрофию зрительного нерва, снижение слуха, рецидивирующее течение (1-1,5 года).

Различают ранние и поздние осложнения. Вначале развивается гидроцефалия, затем эпиприпадки локальные и генерализованные, глухота, слепота, а также парезы и параличи при менинговаскулярных формах.

С учетом локализации процесса различают следующие формы:

- классическая базальная;

- менингоэнцефалитическая;

- менинговаскулярная;

- диффузная цереброспинальная.

Решающим в постановке диагноза туберкулезного менингита является исследование спинномозговой жидкости. Пунктировать больных следует многократно. При спинномозговой пункции выявляется умеренное повышение ликворного давления; жидкость прозрачная, слегка опалесцирующая, цитоз лимфоцитарный, сотни клеток. Возможно наличие нейтрофилов до 20%. Если количество нейтрофилов увеличивается, то это прогностически неблагоприятный признак, туберкулезный процесс течет ближе к гнойному.

Характерно снижение сахара в ликворе на 50% и более, вплоть до нуля, а также выпадение тонкой пленки. Увеличение белка в ликворе от 0,6 до 1,31 ‰ и более особенно при блокаде ликворной системы спаечным процессом.

Лечение туберкулезного менингита должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективны 4 специфических препарата: изониазид, рифампицин, этамбутол, этионамид. За последние годы эффективность лечения заметно снизилась в связи с появлением устойчивых форм туберкулезной палочки ко всем перечисленным препаратам.

Гнойные менингиты подразделяют на первичные (менингококковый, пневмококковый и др.) и вторичные (стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, колобактериальный и др.).

Эпидемический цереброспинальный менингококковый менингит вызывается диплококком Вексельбаума, который уже в первые часы и сутки заболевания выявляется в носоглотке, ликворе, крови. Источником заражения служит только больной человек, среди населения от 1 до 3% носителей.

Клиника отличается коротким продромальным периодом от 2 до 7 дней в виде дискомфорта, общей слабости. Затем идет бурное начало заболевания с высокой температурой до 39°С и выше, ознобом. Многие больные точно называют час заболевания. Внезапно возникает потрясающий озноб, головные боли, тошнота, повторная, неукротимая рвота, реже головокружение. В 68% случаев на коже появляется гемморагическая пятнистая сыпь (мелкие, грубые пятна вплоть до некротических участков). Важный специфический признак заболевания – герпес на крыльях носа (из герпетических высыпаний можно выделить менингококк).

Особенностью менингококкового менингита является нейротоксикоз, а нередко и судорожный синдром. При нейротоксикозе часто вовлекаются надпочечники, развивается надпочечниковая недостаточность.

Образование микротромбов в сосудах приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Бактериальный шок – самое тяжелое осложнение менингококкового менингита. Внезапно повышается температура до 40°С и выше, потрясающий озноб, тахикардия, неравномерное дыхание, тяжелый сосудистый коллапс, сопор или кома. При таком тяжелом течении менингита трудно прогнозировать исход, часто он неблагоприятный.

Ликвор в первые часы болезни в 25% случаев не измененный, поэтому следует пунктировать больных повторно при нарастании клинических симптомов. В ликворе на 2-3 сутки высокий нейтрофильный цитоз (десятки тысяч в 1мкл.), он мутный, густой, белок от 1,0 до 16 г/л.

Особенности течения современных форм:

- крайне короткий инкубационный период, бурное течение;

- четко представлена сезонность (зимне-весенний период);

- характерны герпетические высыпания на губах, крыльях носа;

- частые пневмонии, миокардиты.

Вторичные гнойные менингиты (стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, колобактериальный, после ЧМТ) являются осложнением гнойного отита, флегмоны, фурункулеза лица, абсцесса легких.

Клиника отличается бурным началом, выраженными оболочечными симптомами.

Гнойные менингиты часто дают абсцедирование мозга с прорывом гноя в желудочки мозга, отличаются в таких случаях крайне неблагоприятным течением. Абсцессы обычно оперируют в холодном периоде при образовании капсулы.

Терапия гнойных менингитов этиотропная, патогенетическая и симптоматическая. Назначают большие дозы пенициллина (от 12 до 32 млн. в сутки, через 4 часа, курс 7-10 дней); при комах лучше левомицетин по 2 млн. 2 раза в сутки, в таких случаях он оказывает бактериостатическое, а не бактерицидное действие и токсины не образуются. При тяжелом течении назначается преднизолон до 240 мг 2 раза в сутки внутривенно, дегитратирующая, дезинтоксикационная терапия.