Механим родов при плоском тазе.

Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum - 25 см; distantia cristarum - 28 см; distantia trochanterica - 31 см; conjugata externa - 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба.

Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum - 26 см; distantia cristarum - 27 см; distantia trochanterica - 30 см; conjugata externa - 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.

Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.

131. Методы и практическое значение определения величины плода до родов.

Методы определения величины плода до родов

Одним из самых современных и более точных методов для определения данных параметров есть метод ультразвукового исследования (УЗИ).

В таком случае, мы рассмотрим одну из главных областей применения УЗИ – фетометрию – определение размеров плода или его отдельных частей тела посредством ультразвукового исследования. Фетометрия включает измерение таких основных показателей как:

-копчико-темяной размер (расстояние между двумя точками - затылочный бугорок и копчик)

-бипариетальный размер головки (наибольшее расстояние между двумя темяными буграми головки плода);

-окружность головки;

-окружность живота плода;

-длина бедренной кости плода.

Копчико – темяной размер. Это измерение может быть произведено между 7-13 неделями беременности и есть главным показателем в постановке срока. Данный показатель очень важен для сравнения с поставленным сроком на последующих, более поздних сроках беременности.

Бипариетальный размер головки измеряется после 13 недель беременности. Он увеличевается с 2,4 см на 13 неделе до 9,5 см к концу беременности. Разный плод с одинаковым весом может иметь разный бипариетальный размер. Определение срока беременности, используя этот размер, должен быть выполнен на ранних сроках, насколько это возможно.

Длина бедренной кости. Размер бедренной кости увеличевается с 1,5 см на 14 неделе до 7,8 см к концу беременности. Это измерение должно также быть выполнено как можно раньше.

Окружность живота плода. Один из главных методов измерения на поздних сроках. Он отражает больше размеры плода и его вес, нежели срок беременности.

Данный и первый, представленный нами, метод определения веса - формула Жорданиа, а в народе иногда называют «Метод гадалки» (так как не визуализируя плод мы можем предположить вес ребеночка).. Определения предполагаемого веса плода производится после 35-36 недели беременности.

Формула Жорданиа выглядит так: масса плода (г) = ВСДМ (см) х окружность живота (см) +_ 200г, где ВСДМ - высота стояния дна матки в см.

К примеру: При измерении в женской консультации беременной А. Карта беременной №65980.Срок беременности – 37 нед. Измеряя ВСДМ и окружность живота, с помощью сантиметровой ленты, мы получили данные высоты стояния дна матки равны 34 см, а окружность живота равна 92см. Таким образом, вес ребенка в данный срок беременности равен (34 х 92) 3008г +(-) 200 г

 

Также, данные ВСДМ и окружности живота используют в формуле Якубовой: (ВСДМ + ОЖ) х 100/4, в случае с нашей беременной А. предполагаемая масса плода равна: (36 + 84) х 100/4 = 3000г

Также не стоит забывать о «календарном методе» - метод определения срока беременности и веса плода по размерам беременной матки.

Метод включает измерение таких параметров как:

- измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой (метод измерение описан выше);

- измерение ширины передней полуокружности (180 градусов) матки в наиболее широкой ее части (измерение беременной проводится лежа на спине).

132.Переливание крови и плазмозаменителей в акушерской практике. В акушерском стационаре должен быть врач, который несет ответственность за службу крови.
В его обязанности входит: обеспечение акушерского стационара необходимым количеством крови, ее компонентов и плазмозаменителей; контроль за соблюдением правил хранения и расходования крови; обеспечение акушерского стационара стандартными сыворотками для определения групп крови и всем необходимым для переливания крови (системы, иглы, инструментарий); контроль за ведением журнала переливания крови и осуществлением соответствующих записей в историях родов; обучение всех врачей, независимо от специальности и занимаемой должности, всех акушерок и медицинских сестер технике переливания крови, ее компонентов и плазмозаменителей, определению групповой и индивидуальной совместимости крови донора и реципиента.
Так как в акушерском стационаре необходимость в немедленном переливании крови очень часто возникает внезапно, следует всегда иметь постоянно пополняемый запас крови в таком количестве, какое требуется для обеспечения нормальной работы родовспомогательного учреждения в зависимости от его масштаба. Во всяком случае, крови универсального донора 0(1) группы следует иметь не менее 500 мл, а крови А(II) и В (III) групп – не менее 250 мл каждой. В отдельном шкафчике должно храниться все необходимое для определения групп крови и резус-фактора: иглы для взятия крови, белые тарелки или кафельные плитки, стеклянные палочки, предметные стекла, пипетки, стерильная вата, спирт, йодная настойка, мелкая стеклянная посуда (мензурки, стаканчики), физиологический раствор, стандартные сыворотки. На ампулах стандартных сывороток указывают срок их годности.
Показания к переливанию крови. Перелитая кровь оказывает заместительное, стимулирующее, гемостатическое и дезинтоксикационное действие. Самое частое показание к переливанию крови в акушерстве – кровотечение и развившаяся вследствие этого острая анемия. Количество переливаемой крови должно определяться объемом потерянной.
Следующее показание – шок, возникающий в результате родовой или операционной травмы в сочетании с потерей крови, а также поеттрансфузионный шок, терминальное состояние и клиническая смерть.
Показано переливание крови при хронической анемии беременных, неукротимой рвоте, послеродовых инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде.
Противопоказания к переливанию крови:
1) заболевания с нарушением кровообращения;
2) заболевания почек (нефрит, нефросклероз);
3) тромбозы, тромбофлебиты, эмболии, инфаркты и внутричерепные кровоизлияния;
4) заболевания легких с явлениями застоя в малом круге кровообращения;
5) гипертоническая болезнь и артериосклероз;
6) тяжелые заболевания печени (острый гепатит, цирроз,
абсцесс);
7) милиарный туберкулез;
8) тяжелые внутричерепные травмы;
9) отеки типа Квинке.
Применяют струйный внутривенный способ переливания, когда кровь из флакона или ампулы поступает в вену со скоростью 250 мл в течение 15–20 мин. При необходимости более быстрого восполнения объема потерянной крови ее переливают под давлением и одновременно в две вены.
Капельное переливание крови дает наименьший процент осложнений. При этом способе введения поступает от 10 до 50 капель крови в 1 мин (1 л крови вводят в среднем за 7–10 ч). При любом способе внутривенного введения крови обязательно проводят трехкратную биологическую пробу: 25 мл крови вводят в течение 25–30 с с интервалами в 3–5 мин.
В зависимости от показаний применяют гемостатические дозы – 75–100 мл крови, стимулирующие – 200–250 мл, заместительные – 500 мл и больше, иногда до 3–5 л крови.
Капельное внутривенное переливание крови оказывает стойкое терапевтическое действие, особенно, если его применять в сочетании со струйным способом.
Внутривенное переливание обычно производят с помощью венепункции, иногда применяют венесекцию.
Внутриартериальное нагнетание крови в настоящее время почти не применяют в акушерско-гинекологической практике, так как этот способ введения не имеет никаких преимуществ перед внутривенным.
Внутриартериально нагнетают обычно 200–250 мл крови, а при агональном состоянии и клинической смерти – до 500 мл и больше.
В костный мозг губчатых костей (грудины, гребней подвздошных костей) кровь переливают с помощью толстой иглы в тех случаях, когда по какой-то причине ее нельзя влить внутривенно. Прокол делают под местной анестезией.
Обменное переливание крови показано при гемотрансфузионном шоке, отравлении, гемолитической болезни новорожденных.