Перинеотомия и эпизиотомия.Показания.Ведение родильниц при наличии швов на промежности.

При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. Чаще всего производится срединнолатеральная эпизиотомия.

Показания:

- угроза разрыва промежности;

- необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах;

- оперативные влагалищные роды.

Важно правильно восстановить целость промежности, и это легче выполнить при ее рассечении, чем после разрыва

121.Ведение родов при ягодичном предлежании. Классическое ручное пособие при полном ягодичном предлежании:

До нижнего угла лопаток плод рождается самостоятельно.

Техника:

1) Освобождение задней ручки - ножки берут у голеностопного сустава при I позиции левой рукой, поднимают высоко кпереди в сторону противоположной позиции (вправо при I позиции). Правую руку вводят по спинке плода во влагалище. II-III пальцами идут по спинке, плечу до локтевого сгиба. Опускают ручку путем "умывательного" движения. Рождаются поочередно локоть, предплечье, кисть.

2) Перевод передней ручки в заднее положение (при невозможности вывести ее из-под лобка). Двумя руками берут за грудную клетку (большие пальцы на спинке) и производят поворот на 180 (затылок и спинка проходят под симфизом). Тем же способом освобождают ручку, но другой рукой.

3) Освобождение головки по Морисо-Левре – туловище кладут верхом на предплечье руки. II и III палец этой же руки вводят в рот плода.Вторая рука охватывает плечики. Производят сгибание и освобождение головки.

Биомеханизм родов включает в себя пять моментов:

1. Уменьшение размеров (сжатие) и опускание тазового конца в таз матери: поперечный размер ягодиц (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров; передняя ягодица, обращённая к лону, опускается ниже задней, она играет роль проводной точки; на передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц: происходит в полости малого таза одновременно с поступательными движениями тазового конца; на дне таза linea intertrochanterica устанавливается в прямом размере выхода из полости таза; передняя ягодица подходит к лону, задняя - к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: после прорезывания передней ягодицы область подвздошной кости плода упирается в лонную дугу, образуя точку фиксации; вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища па проводной оси таза, во время которого рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами, при чистом - после рождения туловища.

4. Рождение плечевого пояса: плечики вступают своим поперёчным размером в косой размер таза, в выходе устанавливаются в прямом размере; переднее плечико фиксируется над лоном, а заднее выкатывается над промежностью; ручки выпадают сами или их освобождают при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки: головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы); совершает поворот личиком к крестцу (кзади); в выходе таза областью подзатылочной ямки упирается в лонную дугу; вокруг этой точки фиксации происходит прорезывание головки - последовательно появляются подбородок, личико, лоб, темя, затылок. Головка прорезывается окружностью соответствующей малому косому размеру (9,5/32см), вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма её округлая.

При родах в тазовом предлежании различают четыре эта-па:

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего угла лопатки.

3. Рождение плечевого пояса и ручек.

4. Рождение головки.

Роды ведутся относительно выжидательно, пока плод не ро-дится до пупка, а затем, в течение 3-5 мин, необходима скорая и умелая акушерская помощь.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручные пособия по методу Н.А. Цовьянова (1929 г.) и метод Морисо-Левре-Ляшапель для выведения последующей головки плода. За рубежом приме-няется метод Брахта или Вермелина, а при выведении головки - методы Морисо-Левре-Файта, Виганда-Мартина или щипцы Пайпера.

Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном пред-лежании способствует сохранению членорасположения плода и профилактике осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки).

После прорезывания ягодиц большие пальцы рук распола-гают на прижатых к животу бедрах плода, а остальные 4 пальца обеих рук - на поверхности крестца; по мере рождения туловища пальцы акушера продвигаются к половой щели (туловище следует удерживать так, чтобы не образовался задний вид). При проре-зывании плечевого пояса выпадают ручки, при этом туловище опускают вниз, а затем поднимают вверх (освобождается задняя ручка). Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. После этого из половой щели появляется подбородок плода, при сильной потуге - рождается головка (при этом туловище направ-ляют кверху параллельно брюшной стенке). Для удержания го-ловки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осто-рожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

122.Задержка частей плаценты. Задержка плаценты или ее части — причинами задержки детского места или его частей свыше 2 часов после рождения плода могут быть как факторы, понижающие тонус матки, так и аномалии строения и расположения плаценты. Обычно они существуют одновременно и оказывают взаимосвязанное влияние на течение послеродового периода. Сюда относится понижение сократительной способности матки (гипотония) или полное ее расслабление (атония). Может наблюдаться и неравномерное сокращение матки. Оно бывает в случаях, когда вся плацентарная площадка или часть ее находится на участке, патологически измененном из-за воспаления или миоматозного узла и т.д.

Негативную роль играют различные отклонения в расположении детского места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном углу, где мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергичных сокращений. Наконец, нерациональное ведение родов, особенно последового периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину), необоснованное применение некоторых лекарств.

Основной симптом задержки или частичной отслойки детского места — кровотечение из родовых путей. При спазме внутреннего зева или его механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного кровотечения может и не быть, но в таких случаях появляются признаки внутреннего: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение артериального давления и др.

Распознавание:

Как правило не представляет трудностей. Всякое кровотечение в послеродовом периоде не только заставляет предположить эту патологию, но почти безошибочно указывает на нее. Целостность последа определяется простым осмотром. Дефекты узнают по шероховатому углублению на серовато-блестящей материнской поверхности плаценты. Обрывающиеся по краям оболочек пуповинные сосуды указывает, что часть плацентой ткани осталась в матке. Иногда бывает трудно решить вопрос, не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. Сомнение в таких случаях устраняется единственным надежным диагностическим методом — ручным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит сомнение.

Лечение:

Как только установлено, что степень кровопотери превышает пределы нормы и отсутствуют признаки отделения детского места, производят ручное отделение и удаление последа. Этот терапевтический метод вхождения в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детского места, т.к. стимулирует сокращения матки и часто останавливает кровотечение. Параллельно назначаются медикаментозные средства, сокращающие матку. При значительной анемии показано переливание крови.

123.Гипертоническая болезнь и беременность. возможность вынашивания и рождения здорового ребенка для женщины, страдающей гипертонической болезнью, в наибольшей степени зависит от стадииартериальной гипертензии. При третьей (тяжелой) стадии гипертонии беременность абсолютно противопоказана. Заметим еще раз: не роды, а именно беременность, потому что аборт на третьей стадии гипертонии тоже опасен для жизни женщины. При второй (средней) стадии гипертензии беременность и роды возможны, но только в том случае, если у женщины до беременности не было гипертонических кризов и нет осложнений со сторонысердца и почек. Первая (легкая) стадия гипертонии не является препятствием к вынашиванию и рождению ребенка. Вопрос о сохранении беременности при гипертонии должен быть решен в первый же визит к кардиологу после наступления беременности.

Разумеется, любая стадия гипертонической болезни может оказать влияние на течение беременности. Поэтому беременная женщина должна немедленно обратиться не только к гинекологу, но и к кардиологу и регулярно посещать его. Кардиологическое обследованиебеременной с гипертонией включает в себя регулярное измерение артериального давления, проведение ЭКГ-исследования, раз в две недели делаются анализы мочи с определением белка.

Кроме обследования будущей мамы, конечно, проводится регулярное обследование плода, которое включает в себя серийные УЗИ-обследования роста плода и предродовая оценка его состояния. Кардиолог оговорит с беременной женщиной, страдающей гипертонией, основные моменты, связанные с изменением ее образа жизни, диетой, физической активностью и т.д. Кроме того, врач сможет определить, какие лекарства из тех, что больная гипертонией принимала до беременности, необходимы ей на новом этапе ее жизни, а какие нужно заменить, чтобы избежать пагубного влияния на плод. Здесь также нужно учесть, что на ранних сроках беременности у больных гипертензией артериальное давлениеснижается само по себе. Хотя бывает и наоборот: беременность, являющаяся стрессовой ситуацией для женщины, особенно не рожавшей ранее, может спровоцировать повышение давления. Иногда даже диагноз гипертонии впервые ставится женщине именно во время беременности.

При гипертонической болезни в 60% случаев беременность осложняется поздним токсикозом с тяжелой формой протекания. Беременная женщина страдает от головной боли, у нее могут проявляться нарушения зрения. Наиболее же грозными осложнениями артериальной гипертонии во время беременности являются кровоизлияние в мозг и отслойка сетчатки. Однако предупредить развитие осложнений гипертонии при беременности возможно при постоянном и тщательном наблюдении кардиолога и акушера-гинеколога, ведущего беременность. При повышении артериального давления, возникновении гипертонических кризов, признаков позднего токсикоза, стойком ухудшении самочувствия беременную женщину с гипертонией необходимо немедленно направить на лечение.

Даже при благоприятном течении беременности, больную гипертонией необходимо доставить в родильное отделение за 2—3 недели до предполагаемого срока родов. Роды при гипертонии часто бывают осложнены как со стороны матери, так и со стороны ребенка. В первом случае в родах проводится антигипертензивная терапия для женщины, а во втором постоянный мониторинг плода. В некоторых случаях показано кесарево сечение, иногда роды приходится вызывать преждевременно.

Однако, как уже было сказано, легкая форма гипертонии не является препятствием для беременности, и в силах самой женщины сделать многое для своего здоровья и здоровья будущего малыша. Общие рекомендации все те же: полное или почти полное исключение поваренной соли из рациона, полноценное и легкое питание натуральными продуктами, регулярные прогулки, умеренная физическая активность, полноценный отдых и сон, благоприятная обстановка дома. Надо сказать, что среди перечисленного нет ни одного пункта, который не входил бы в перечень советов для совершенно здоровых будущих мам. И еще одно, не менее важное для всех. Беременная женщина должна всегда помнить о том, что она может родить здорового ребенка. И быть уверенной в том, что она это сделает, несмотря ни на что. Бывали случаи, когда именно уверенность мамы сохраняла малышу и жизнь, и здоровье.

Однако не следует забывать, что после родов жизнь малыша только начинается. Мать, страдающая гипертонической болезнью, передает наследственную предрасположенность к ней своему ребенку. Поэтому с самого раннего возраста необходимо принять профилактические меры для предотвращения у него в будущем развития гипертонии.

124.Физиопсихопрофилактическая подготовка. Физио-психопрофилактическая подготовка включает:
● индивидуальные беседы и лекции;
● групповые занятия специальной гимнастикой;
● использование для укрепления здоровья природных факторов (свет, воздух, вода);
● применение физической терапии.

Цели физио-психопрофилактики при беременности:
● повышение сопротивляемости организма;
● адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма;
● антенатальная охрана плода;
● выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов как физиологического процесса;
● обучение навыкам поведения в родах.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам разработана и внедрена отечественными учеными

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.

· Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

· К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

· Группы формируют из 8–10 человек с учётом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных — дополнительно в вечерние часы.

· Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов. Учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия акушерагинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии.

· При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

· Правильно проведённая физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы.

· Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, слайдоскоп, магнитофон, аудиокассеты со специальными музыкальными программами и др.

· Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеокассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорождённым,контрацепции после родов и т.д.

· Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осеннезимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней.

· Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учётом основного заболевания.

Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

125.Дородовый отпуск. Дородовый больничный отпуск

Больничный отпуск по беременности и родам предоставляется женщинам по письменному заявлению, а также на основании медицинского заключения. В зависимости от особенностей протекания беременности, женщине положен дородовый отпуск в количестве 70 дней. Если беременность многоплодная, то этот срок увеличивает до 84 дней. Таким образом, ориентируясь на поставленный врачами срок родов, работодатель предоставляет беременной сотруднице больничный отпуск по беременности и родам с отсчетом 70 (84) дней до предполагаемых родов. Если наступление родов произошло раньше, предоставленные дни не вычитаются, весь положенный больничный отпуск по беременности и родам остается в распоряжении женщины.