Конспект лекций по профессиональному модулю пм. 03

Лекция 2. Поздний токсикоз беременности (гестоз)

Гестоз - это осложнение беременности, характеризующееся нарушением процессов адаптации организма женщины к беременности, патофизиологической основой которого является генерализованный ангиоспазм, приводящий к полиорганной недостаточности, наиболее часто клинически проявляющийся артериальной гипертензией, протеинурией и выраженными отеками.

На сегодняшний день причины развития гестоза у беременных полностью не изучены, существует несколько теорий: эндокринная (влияние гормонов), иммунологическая (реакция организма матери на плод), генетическая и кортиковисцеральная

Группа риска по развитию гестоза:

- первородящие,

- женщины с многоплодной беременностью,

- женщины с поздней беременностью – старше 35 лет,

- женщины с половыми инфекциями и с хроническими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, пиелонефрит, артериальная гипертензия).

 

Патогенез гестоза

Под влиянием токсических веществ наблюдается повреждение стенок сосудов, жидкая часть крови вместе с белком «выходит» в ткани, так возникают отеки.
Белок из плазмы крови черех поврежденные сосуды попадает в мочу-возникает протеинурия. В результате снижения количества циркулирующей крови в сосудах возникает их спазм, что приводит к повышению артериального давления.
При спазме сосудов наблюдается кислородное голодание всех органов, самыми «нуждающимися» в нем являются почки, печень и головной мозг, у беременной в этот список надо добавить плаценту. В результате страдает не только организм матери, но и плод, возникает гипоксия и задержка развития.

В нашей стране классификация гестоза включает четыре клинические формы заболевания, которые под влиянием различных причин способны переходить одна в другую и могут рассматриваться как стадии развития единого патологического процесса. Различают следующие формы.

1. Водянка.

2. Нефропатия (легкая, средняя и тяжелая степень).

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

Преэклампсия, эклампсия

 

Преэклампсия, эклампсия — тяжелое осложнение беременности и родов, проявляющееся синдромом полиорганной недостаточности — печеночно-почечной, легочной, маточно-плацентарной, церебральной, с развитием судорожных приступов (эклампсия). Представляет собой синдром дезадаптации организма, имеющего ту или иную фоновую патологию (пиелонефрит, диабет, хронический психогенный стресс, алиментарные нарушения и пр.) в ответ на развивающуюся беременность. Различают следующие стадии заболевания: легкая преэклампсия, тяжелая преэклампсия эклампсия. Легкая преэклампсия характеризуется умеренной артериальной гипертензией (до 135—140/85—90 мм рт. ст.), незначительным уменьшением суточного объема мочи, отеками, патологической (более 400 г в неделю) прибавкой массы тела, снижением относительной плотности мочи, слабой степенью протеинурии (не более 0,1 г/сут). Тяжелая преэклампсия отличается более выраженной степенью гипертензии (150—160/95—100 мм рт. ст. и более), присоединением субъективных симптомов: «заложенность» носа, ушей, осиплость голоса, головокружение, головная боль, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения Эклампсия чаще возникает на фоне симптомов тяжелой преэклампсии, но может развиваться при стертой, маловыраженной симптоматике этого осложнения. Приступ эклампсии продолжается 15—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов: Предсудорожный период — фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, верхних конечностей. Веки закрываются, глаза «закатываются», сознание теряется; продолжительность 30 с. Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: 1. тело вытягивается напрягается голова закидывается (тоническая судорога), 2. дыхание прекращается пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с. 3. Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с) ослабевают и прекращаются Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипное, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа. 4. Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ. Наиболее опасными для матери и плода являются 3-й и особенно 2-й периоды приступа, что связано с апноэ, возможностью церебрального геморрагического инсульта, остановки сердца. В ряде случаев коматозное состояние развивается у беременных с преэклампсией без эпизода судорожного приступа. Это состояние ошибочно трактуется как «бессудорожная эклампсия». Симптоматика. При преэклампсии характерны отеки, артериальная гипертензия неравномерная прибавка массы тела, изменения в моче, что делает диагноз осложнения достаточно простым. Следует помнить, что для правильной ориентировки в тяжести заболевания особенно при его стертом, малосимптомном течении, имеют значение оценка его длительности, фоновой патологии, признаков задержки внутриутробного развития плода (отставание размеров плода от гестационного возраста). Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на: - оказание неотложной помощи во время приступа; - создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка; - лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода; - бережное родоразрешение. 1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигена-цию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции. 2. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролепто-аналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (или реланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа. 3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей). Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги! 4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкипа, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться. На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях - в меньших дозах. 5. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2—4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора по-шпы. 6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН). 7. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина. 8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной иейролепсии или нейролептоа-палгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания. 9. Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод. 10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза). 11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие. 12. Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамипа, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно. Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле-/дует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогек-сония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день. 13. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность Лечебные мероприятия при ОДН направлены на: - восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование; - улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена; - улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью. В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии. Показаниями к ИВЛ являются: - отсутствие или нарушение сознания вне припадков; - артериальная гипертензия, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией; - судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой противосудорожной терапией; - повторные припадки; - сочетание эклампсических припадков с кровотечением. Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являются лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц. 15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона (медленно, в течение 5-6 мин.) в 10-20 мл 5% раствора глюкозы. При ОДН и инфузионной терапии сердечные гликозиды используют с большой осторожностью! Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-аналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с воздухом или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Перечислите основные группы риска по развитию гестоза.

2. Назовите основные клинические формы гестоза.

1. Охарактеризуйте основные периоды при приступе эклампсии.
2. Перечислите направления лечебно-тактических мероприятий при судорожной форме эклампсии.
3. Какие препараты используются при повышении АД у больных с эклампсией?
4. Назовите мероприятия по оказанию неотложной помощи при сердечной недостаточности у больных с эклампсией.

 

 

Лекция 3. Неотложная помощь при родах вне лечебного учреждения.

 

Роды — процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 полные недели от первого дня последней менструации, преждевременными — роды, наступившие ранее полных 37 недель — до 28 недель, запоздалыми — роды, начавшиеся после полных 42 недель от первого дня последней менструации.

Течение физиологических родов:

Родовой акт начинается с периода раскрытия который определяется появлением регулярных сокращений гладкой мускулатуры матки (схваток). Схватки обеспечивают раскрытие шейки матки и изгнание плода. Возникают схватки непроизвольно, продолжаются в начале родов 20—30 с, в конце 80—90 с Интервалы между схватками по мере прогрессирования родов все сокращаются достигая в конце их 2—3 мин. Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода.
Продолжительность периода раскрытия или первого периода родов, у первородящих составляет 10—12 ч, у повторнородящих 6—8 ч. В конце периода раскрытия происходят разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. В 30—40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше —в начале и процессе периода раскрытия (раннее излитие вод) или еще до начала родов (преждевременное излитие вод).

Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода. К схваткам присоединяются потуги — рефлекторные сокращения поперечнополосатой мускулатуры тела, прежде всего брюшного пресса. Под действием потуг плод совершает поступательное и вращательное движения по родовому каналу: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища, по мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходят выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется во время потуги и затем уходит внутрь волосистая часть головки (врезывание головки). В дальнейшем все большая часть головки не исчезает вне потуги (прорезывание головки).
Рождение головки начинается с затылочной области, затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. После прохождения головки плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, при этом головка обращается личиком к левому или правому бедру матери. При фиксации переднего плечика у нижнего края лонного сочленения происходит рождение заднего плечика, затем, остального плечевого пояса, туловища и ножек плода. Продолжительность второго периода у первородящих около 1 ч, у повторнородящих 5—10 мин.

Третий — последовый — период заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), в отличие от первых двух периодов сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 200—250 мл.

 

Кровотечение

- Рождению последа обычно предшествует небольшое кровотечение, не более 500 мл. Кровотечение обычно останавливается через пару минут после рождения последа.

- Если кровотечение продолжается и после рождения последа, помассируйте дно матки обеими руками с умеренной силой и приложите ребенка к груди матери.

* Откройте венозный доступ и введите раствор Рингера 1000 мл.

* Следите за пульсом и артериальным давлением. При необходимости продолжайте инфузию.

* Если после рождения ребенка послед не рождается в течение 30 минут или есть обильное кровотечение, перед транспортировкой влагалище тампонируют стерильными марлевыми салфетками, на область повреждения промежности накладывают давящую повязку. Bce усилия при этом должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

Первичный туалет новорожденного

Ребенка принимают по возможности на стерильный материал (марля салфетки, пеленки), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. При необходимости отсасывают стерильным баллончиком с катетером слизь из дыхательных путей.
Осматривают и оценивают ребенка по шкале Апгар, включающей пять признаков: частоту сердечных сокращений, глубину и адекватность дыхания рефлекторную возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, окраску кожи. Хорошо выраженный соответствующий признак оценивают в 2 балла, отклонение от нормы или отсутствие признака — соответственно в 1 и 0 баллов. Оценка здорового новорожденного на 1-й и 5-й минуте после рождения (время оценки указанных признаков) соответствует 8 баллам и более, при легкой гипоксии его состояние оценивают в 6—7 баллов, при гипоксии средней тяжести в 4—5 баллов, при тяжелом и длительном гипоксическом состоянии в 1—3 балла.
Сразу после рождения ребенка проводят профилактику офтальмобленнореи. Глазки протирают разными стерильными ватными тампонами, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацила натрия (срок годности раствора одни сутки). Девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы.
Пуповину захватывают двумя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца ребенка, второй — на расстоянии 15—20 см. Вместо зажимов могут быть наложены лигатуры. Между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95-градусным спиртом.

Новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают (риск охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшую обработку новорожденного — его кожи, пуповины, взвешивание, измерение роста и др. — желательно выполнять в акушерском стационаре, так как при этом требуются максимальные условия стерильности.

 

Асфиксия новорожденных

 

Асфиксия новорожденных — прекращение или ослабление дыхания при сохранении сердечной деятельности. Различают первичную (врожденную) и вторичную, возникающую в первые часы жизни. Первичная асфиксия развивается в результате уменьшения содержания кислорода в крови плода из-за нарушений маточно-плацентарного кровообращения (обвитое пуповины, короткая пуповина, преждевременная отслойка плаценты), при заболеваниях матери (тяжелые анемии и т. д), заболеваниях плода (внутриутробная инфекция, тяжелая гемолитическая болезнь и др.). Причинами вторичной асфиксии могут быть внутричерепные кровоизлияния обширные ателектазы легких (чаще у недоношенных детей), врожденные пороки сердца и т. д Симптомы. Ведущим симптомом А. н. является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести А. н. определяют по шкале Апгар. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средней тяжести (5—4 балла) и тяжелую (3—1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. Притяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. Неотложная помощь.   После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения: - самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.   Последовательность основных реанимационных мероприятий а) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.); б) искусственная вентиляция легких; в) непрямой массаж сердца; г) введение медикаментов.   Объем и характер лечения определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам: - наличие и характер самостоятельного дыхания; - ЧСС; - цвет кожных покровов. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки: - регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; - ЧСС более 100 уд./мин.   Этапы АВС-реанимации при асфиксии   А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей: Если дыхание отсутствует, надо провести тактильную стимуляцию – щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Околоплодные воды, слизь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой. Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях санация не является обязательной процедурой. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. В случае тяжелой асфиксии проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.   l В конце I этапа реанимации оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в мин. и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение. Если дыхание отсутствует, то переходят ко II этапу реанимации (В – breath – дыхание) l Задача II этапа- восстановление внешнего дыхания. Показания к проведению ИВЛ: - отсутствие дыхания; - нерегулярное дыхание (судорожное) - ЧСС < 100 уд./мин. В большинстве случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску. Частота – 30–50 вдохов/мин.   Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд./мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях: - ЧСС менее 60 уд./мин. - выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода; - ЧСС больше 60, но менее 100 уд./мин.: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд./мин. следует выполнить интубацию трахеи; - ЧСС более 100 уд./мин. - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.     На III этапе реанимации (С – cаrdial circulation)проводится терапия гемодинамических и метаболических расстройств. Непрямой массаж сердца   Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ. Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами: 1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины; 2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины. Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа. Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее: - пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски); - при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки. После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше. Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию: -в вену пуповины вводят 5% раствор гидрокарбоната натрия (в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0,5—1 мл/кг), преднизолон (1 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса и 0,5—1 мл 0,01% раствора гидрохлорида адреналина. После проведения первичной реанимации необходима транспортировка в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных детской больницы. Если на протяжении 15–20мин у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Назовите и охарактеризуйте основные периоды родов.
2. Назовите несколько категорий беременных, у которых имеется риск возникновения преждевременных и стремительных родов.
3. Назовите показания для срочной доставки роженицы в роддом.
4. Назовите основные этапы ведения второго периода родов.
5. Охарактеризуйте основные этапы реанимации при асфиксии новорожденного.

 

 

Анамнез

Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребенок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребенок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).
В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования.

Ограниченность времени заставляет медработника СМП собрать только необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объема неотложных мероприятий.
Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребенка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.
В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий, для исключения возможности ее манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребенок у специалистов.

Чем младше ребенок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне перенесенной внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведенных прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологическому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.
Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабильного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.
Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120—140 в минуту) и тахипноэ (40—60 в минуту) и т.д.
При нарушении нормального образа жизни и развития у ребенка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребенка («зеркало» неотложного состояния). Перед осмотром (обязательно в теплом помещении) ребенка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.

Бледность чаще всего обусловлена:
- анемией;
- интоксикацией;

- «бледным» врожденным пороком сердца;
- вегето-сосудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут помочь следующие симптомы:

- сухость слизистых;

- медленное расправление кожной складки;

- западение большого родничка;

- снижение диуреза.

 

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.
Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий симптом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краев). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ, а компенсация при патологии осуществляется за счет увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.
Возрастные нормы частоты пульса, АД числа дыханий

 

Показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса, уд./мин				Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт.ст.				Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту			20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ