Лекция 1. Общие сведения о критических состояниях в психиатрии.

 

В общемедицинском аспекте под критическим состоянием понимается наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно.

Выделяют следующие виды критических состояний в психиатрии и наркологии:

1. Состояния, тяжесть которых обусловлена наличием помимо психических расстройств интеркуррентным соматическим или неврологическим заболеванием (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы и др.) Лечение больных с данной патологией проводится в психосоматических отделениях больниц общесоматического профиля.

2. Состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом в развитии психического заболевания (фебрильная шизофрения, тяжелый алкогольный делирий, острая алкогольная энцефалопатия, эпилептический статус, тяжелые сосудистые психозы)

3. Состояния, являющиеся следствием индивидуально высокой чувствительности к проводимой терапии (тяжелые осложнения нейролептической терапии, осложнения, возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, осложнения электросудорожной терапии, затяжные атропиновые и инсулиновые комы и др.)

4. Тяжелые послеродовые психозы, занимающие особое место среди критических состояний.

 

Острые состояния в психиатрии в значительном большинстве случаев протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения, часто достигающей степени возбуждения, которое по традиции называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах.

Возбуждение является одним из наиболее частых симптомов, входящих неотъемлемой составной частью в структуру синдромов острых психотических состояний, и служит отражением определенных звеньев патогенеза заболевания. В его возникновении, развитии, продолжительности несомненную роль играют не только эндогенные факторы, как это, например, имеет место при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе, но и экзогенные вредности — интоксикации и инфекции, хотя отчетливую грань между экзогенным и эндогенным провести трудно. Чаще всего наблюдается сочетание этих и ряда других факторов.

Вместе с тем дезорганизация поведения психически больного связана не только с внутренними факторами болезни, но и с реакцией личности на заболевание в связи с тем, что внезапно начавшийся психоз резко меняет восприятие больным окружающего мира.
Реально существующее искажается, оценивается патологически, часто приобретает угрожающий, зловещий для больного смысл. Остро развивающиеся бред, галлюцинации, нарушения сознания ошеломляют больного, вызывают недоумение, растерянность, страх, тревогу.

Реакция окружающих лиц на внезапно психически заболевшего часто выражается в страхе, панике, попытках связать больного, запереть его и пр. Это в свою очередь усугубляет нарушившиеся взаимодействия личности больного с окружающим его миром, способствует усилению психопатологической симптоматики, дезорганизации поведения, нарастанию возбуждения.

 

Итак, под психозами или психотическими расстройствами понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

П сихотические расстройства (психозы) характеризуются:

• грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности, процессам, явлениям, ситуациям; наибоее грубой дезинтеграции психичесой деятельности соответствует ряд симптомов – так назыаемые формальные признаки пихоза: галлюцинации, бред (см. далее), однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию – параноидный, онейроидный и иные синдромы

• исчезновением критики (некритичностью) – невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия

• исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя.

 

Основными проявлениями психозов являются:

1. Галлюцинации
В зависимости от анализатора выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные.
Галлюцинации могут быть простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, сцены).
Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», которые человек может слышать доносящимися извне или звучащими внутри головы, а порой и тела. В большинстве случаев голоса воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Голоса могут быть угрожающими, обвиняющими, нейтральными, императивными (приказывающими). Последние по праву считаются самыми опасными, так как часто больные подчиняются приказам голосов и совершают поступки, опасные для себя или окружающих.

2. Бредовые идеи
Это возникшие на болезненной почве суждения, умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции путем разубеждения и разъяснения.

Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего встречаются:
•бред преследования (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры)
•бред воздействия (со стороны экстрасенсов, инопланетян, спецслужб с помощью излучения, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи)
•бред ущерба (подсыпают яд, крадут или портят вещи, хотят выжить из квартиры)
•ипохондрический бред (больной убежден, что страдает какой-то болезнью, часто страшной и неизлечимой, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства)
•встречается также бред ревности, изобретательства, величия, реформаторства, иного происхождения, любовный, сутяжнический и т.д.

3. Двигательные расстройства
Проявляются в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, наоборот, находятся все время в движении, говорят без умолку, порой гримасничают, передразнивают, бывают дурашливы, агрессивны и импульсивны (совершают неожиданные, немотивированные поступки).

4. Расстройства настроения
Проявляются депрессивными или маниакальными состояниями:
•депрессия характеризуется, в первую очередь, сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением желаний и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, мыслями о самоубийстве
•маниакальное состояние проявляется необоснованно повышенным настроением, ускорением мышления и двигательной активности, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности во сне, расторможенностью влечений (злоупотребление алкоголем, наркотиками, неразборчивые половые связи)

Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

Классификация неврозов

o тревожно-фобические расстройства (невроз навязчивых состояний, панические атаки, фобии);

o истерические расстройства;

o неврастения.

 

АФФЕКИВНО - ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ

Это кратковременные психотические состояния, возникающие в ситуациях, остро угрожающих жизни.

Они характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Выделяют гипо- и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной заторможенности ("остолбенел от страха"), достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор).

В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы чаще бледные, покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Гиперкинетический вариант отличается острым психомоторным возбуждением - "двигательной бурей".Больные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать, движения хаотичны, нецеленаправленны.

На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают. Состояние сопровождается выраженными вегетативными реакциями: тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.

Воспоминания об этом периоде не сохраняются. Продолжительность аффективно-шоковых реакций - от нескольких минут до нескольких часов, реже дней.

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ

Это состояние повышенной психомоторной активности, неадекватное ситуации, а при выраженной степени — потенциально опасное для больного и/или окружающих и требующее срочной медицинской помощи. Может возникать при многих психических, неврологических и соматических заболеваниях.

Любое состояние психомоторного возбуждения характеризуется следующими особенностями:

· острым (выраженным в большей или меньшей степени) началом;

· грубыми нарушениями поведения, в самых общих чертах проявляющимися неадекватной двигательной активностью;

· резко измененным аффективным состоянием (настроение) больного;

· в разной степени выраженными, но отчетливыми агрессивными, разрушительными, оборонительными или суицидальными тенденциями.

 

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

 

Это — реактивные состояния, возникающие по истерическим механизмам.

Речь идет о синдромах бредоподобных фантазий, псевдодеменции, пуэрилизма, «одичания», психогенного ступора.

Каждой синдром может возникать самостоятельно, но чаще они сменяют друг друга в указанной последовательности при утяжелении состояния или сочетаются друг с другом, образуя сложные синдромы.

Клинические проявления, как правило, очень ярки, как бы нарочиты, утрированы, что при незнании их специфики может дать повод заподозрить симуляцию.

 

При бредоподобных фантазиях больные высказывают нелепые мысли, отличающиеся грандиозностью и нестойкостью. Это контрастирует с их тревожным и напряженным настроением.

Псевдодеменция (мнимое слабоумие) проявляется в грубо неправильных ответах и действиях, возникающих на фоне истерически суженного сознания. Выражение лица обычно глуповатое, глаза вытаращены, смех неадекватный. На простейшие вопросы даются неправильные, как бы нарочито нелепые ответы. Но, не выполняя элементарных действий, больные иногда справляются с более сложными.

Псевдодеменция нередко сочетается с пуэрилизмом. Речь идет о форме истерических психозов, характеризующихся детским поведением на фоне истерически суженного сознания. Детскость, ребячливость возникают после психической травмы. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, неправильно произносят слова. Они надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают ногами, когда им чего-либо не дают. Характерно несоответствие поведения пуэрильного больного его реальному возрасту, оно характеризуется сочетанием детскости с привычками, уже отражающими накопленный жизненный опыт.

При синдроме одичания (синдроме распада личности) поведение больных имитирует поведение диких животных. Находясь в тоскливо-злобном настроении, они воют, набрасываются на окружающих, кусают, рвут одежду, ползают на четвереньках, лакают еду прямо из миски, рычат, лают.

Ступор истерический — психогенно обусловленное состояние обездвиженности, оцепенения с частичным или полным мутизмом и отсутствием или снижением реакции на внешние раздражители, в том числе и болевые. Возникает после психической травмы обычно при наличии истерических черт личности. Больные не обнаруживают внешней реакции на обращение к ним, но при этом у них учащается пульс, появляются красные пятна на лице и шее, слегка вздрагивают плотно сомкнутые веки и крылья носа. Спонтанно они также не произносят ни одного слова. При попытке обследовать или изменить позу больные оказывают резкое сопротивление с выраженной вегетативной реакцией. У больных сохраняются восприятие и способность к переработке внешних впечатлений. а также определенная ориентировка в окружающем. Вопросы, касающиеся тяжелой травмирующей ситуации, всегда вызывают выраженную реакцию, как правило, с рядом вегетативных симптомов.

 

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ

 

Развивается и прекращается внезапно, имеет четкое начало и конец, характеризуется грубой дезориентировкой в месте и времени. В целом поведение больного в сумеречном состоянии сознания подчинено бредовым переживаниям, галлюцинациям, аффекту страха, злобы, тоски. Нередким является психомоторное возбуждение импульсивного характера с агрессивно-разрушительными действиями.
Поведение носит крайне опасный характер.

После выхода из сумеречного расстройства сознания воспоминания о болезненном периоде, как правило, отсутствуют.

Сумеречные расстройства сознания — чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко совершают тяжкие, опасные действия против своих близких, окружающих, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали своих любимых детей, супругов,родителей.
Кратковременные состояния выключения сознания с судорожными или другими непроизвольными движениями бывают при эпилепсии. Больной полностью дезориентирован в месте, времени, собственной личности, находится как будто в сумерках. У больного сохраняется возможность автоматизированных действий. Нередко больные совершают агрессивные действия. После окончания сумеречного расстройства они эти действия никак к себе не относят.

 

ОСТРЫЙ ПСИХОЗ

 

О.психоз характеризуются потерей нормального восприятия мира, появлением галлюцинаций, бредового состояния, ослаблением контроля за своими действиями. Человек перестает воспринимать мир нормально, может недооценивать степень своего расстройства, сопротивляется госпитализации, высказывает бредовые мысли, он видит, слышит, осязает галлюцинации.

Причиной появления острого психоза может быть употребление алкоголя и других психоактивных веществ, наследственность, сильные потрясения и стрессы, инфекции и черепно-мозговые травмы.

 

 

Особенности оказания медицинской помощи не полностью адекватным пострадавшим с психогенными реакциями:

 

В первую очередь необходимо обеспечить безопасность для самого больного и окружающих его лиц. В связи с этим необходимо ликвидировать обстановку растерянности, паники, нездорового любопытства. Необходимо убрать от больного колющие, режущие предметы.

Не следует привлекать к помощи большое количество людей - это приводит к суете. Каждый помогающий должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности.

Окружающие не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время решительным и твердым.

Подойти к больному нужно вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Нужно мягко и участливо его успокоить. При резком возбуждении попытки словесного успокоения больного могут не дать результата. Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки и т.п. Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава.

Серьезную ошибку допускают те медработники, которые наступившее успокоение больного принимают за выздоровление - успокоение не должно усыплять бдительность медперсонала. Необходимо помнить основное правило психиатрического надзора – он должен быть тщательным, непрерывным и действенным.

Учитывая, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения, с ним следует прибегать только в крайних случаях (агрессивное поведение, выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям).

Ограничить меры стеснения можно путем в/м введения медикаментозных препаратов:

2,5% аминазин 2-3 мл, 2,5% тизерцин 2-3 мл, 0,1% феназепам 2 мл, 0,5% диазепам (реланиум) 2-3 мл. Лучше назначать указанные препараты в различных комбинациях, например: 2,5% - 3,0 аминазина + 1% - 1,0 димедрола (димедрол потенцирует нейролептическое действие аминазина); 2,5% 3,0 аминазина + 25% - 10,0 магния сульфата (магния сульфат наряду с седативным эффектом обладает дегидратационными свойствами, что важно при закрытой травме головного мозга). Инъекции седативных средств обязательно производят за 20-30 минут перед эвакуацией возбужденных больных в психоневрологический стационар.

При купировании психотических состояний важно помнить, что введение нейролептиков может привести к таким грозным осложнениям, как развитие нейролептического синдрома, падения сердечно-сосудистой деятельности.

Поэтому необходимо вводить медикаментозные препараты для устранения побочных эффектов (сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, корректоры – циклодол); лучше следует пользоваться транквилизаторами.