Раздел II. Неотложная помощь в педиатрии.

Лекция 1. Общие принципы оказания неотложной помощи детям.

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых существенно уменьшаются по мере роста ребенка и к школьному возрасту они становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребенок — это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еще «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для медработника, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребенка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагностики неотложных состояний у детей.

В условиях работы врача и фельдшера СМП существуют еще несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса.

¦ Отсутствие постоянного наблюдения за больным.

¦ Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

¦ Анатомо-физиологические отличия детского организма.

¦ Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра—выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза работник СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

При осмотре ребенка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:

¦ вместо сбора анамнеза и мытья рук медработник первоначально оценивает степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;

¦ затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Анамнез

Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребенок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребенок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).
В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования.

Ограниченность времени заставляет медработника СМП собрать только необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объема неотложных мероприятий.
Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребенка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.
В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий, для исключения возможности ее манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребенок у специалистов.

Чем младше ребенок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне перенесенной внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведенных прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологическому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.
Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабильного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.
Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120—140 в минуту) и тахипноэ (40—60 в минуту) и т.д.
При нарушении нормального образа жизни и развития у ребенка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребенка («зеркало» неотложного состояния). Перед осмотром (обязательно в теплом помещении) ребенка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.

Бледность чаще всего обусловлена:
- анемией;
- интоксикацией;

- «бледным» врожденным пороком сердца;
- вегето-сосудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут помочь следующие симптомы:

- сухость слизистых;

- медленное расправление кожной складки;

- западение большого родничка;

- снижение диуреза.

 

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.
Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий симптом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краев). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ, а компенсация при патологии осуществляется за счет увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.
Возрастные нормы частоты пульса, АД числа дыханий

 

Показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса, уд./мин				Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт.ст.				Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту			20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словесного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребенка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).
Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возникает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес. жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик.

Болевой синдром

О болевом синдроме у ребенка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребенка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.
Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:

¦ для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерны:

- монотонный крик;
- часто тремор подбородка и конечностей;
- пульсация большого родничка;
- положительный симптом Грефе;

- срыгивания, рвота;
- усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребенка;

¦ при боли в конечности:

- ограничение объема активных движений;
- ребенок ее щадит;

¦ при боли в животе:

- ребенок сучит ножками;
- поджимает их к животу, кричит;
- чаще прерывисто сосет, срыгивает.

Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.