Лекция 2. Поздний токсикоз беременности (гестоз)

Гестоз - это осложнение беременности, характеризующееся нарушением процессов адаптации организма женщины к беременности, патофизиологической основой которого является генерализованный ангиоспазм, приводящий к полиорганной недостаточности, наиболее часто клинически проявляющийся артериальной гипертензией, протеинурией и выраженными отеками.

На сегодняшний день причины развития гестоза у беременных полностью не изучены, существует несколько теорий: эндокринная (влияние гормонов), иммунологическая (реакция организма матери на плод), генетическая и кортиковисцеральная

Группа риска по развитию гестоза:

- первородящие,

- женщины с многоплодной беременностью,

- женщины с поздней беременностью – старше 35 лет,

- женщины с половыми инфекциями и с хроническими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, пиелонефрит, артериальная гипертензия).

 

Патогенез гестоза

Под влиянием токсических веществ наблюдается повреждение стенок сосудов, жидкая часть крови вместе с белком «выходит» в ткани, так возникают отеки.
Белок из плазмы крови черех поврежденные сосуды попадает в мочу-возникает протеинурия. В результате снижения количества циркулирующей крови в сосудах возникает их спазм, что приводит к повышению артериального давления.
При спазме сосудов наблюдается кислородное голодание всех органов, самыми «нуждающимися» в нем являются почки, печень и головной мозг, у беременной в этот список надо добавить плаценту. В результате страдает не только организм матери, но и плод, возникает гипоксия и задержка развития.

В нашей стране классификация гестоза включает четыре клинические формы заболевания, которые под влиянием различных причин способны переходить одна в другую и могут рассматриваться как стадии развития единого патологического процесса. Различают следующие формы.

1. Водянка.

2. Нефропатия (легкая, средняя и тяжелая степень).

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

Преэклампсия, эклампсия

 

Преэклампсия, эклампсия — тяжелое осложнение беременности и родов, проявляющееся синдромом полиорганной недостаточности — печеночно-почечной, легочной, маточно-плацентарной, церебральной, с развитием судорожных приступов (эклампсия). Представляет собой синдром дезадаптации организма, имеющего ту или иную фоновую патологию (пиелонефрит, диабет, хронический психогенный стресс, алиментарные нарушения и пр.) в ответ на развивающуюся беременность. Различают следующие стадии заболевания: легкая преэклампсия, тяжелая преэклампсия эклампсия. Легкая преэклампсия характеризуется умеренной артериальной гипертензией (до 135—140/85—90 мм рт. ст.), незначительным уменьшением суточного объема мочи, отеками, патологической (более 400 г в неделю) прибавкой массы тела, снижением относительной плотности мочи, слабой степенью протеинурии (не более 0,1 г/сут). Тяжелая преэклампсия отличается более выраженной степенью гипертензии (150—160/95—100 мм рт. ст. и более), присоединением субъективных симптомов: «заложенность» носа, ушей, осиплость голоса, головокружение, головная боль, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения Эклампсия чаще возникает на фоне симптомов тяжелой преэклампсии, но может развиваться при стертой, маловыраженной симптоматике этого осложнения. Приступ эклампсии продолжается 15—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов: Предсудорожный период — фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, верхних конечностей. Веки закрываются, глаза «закатываются», сознание теряется; продолжительность 30 с. Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: 1. тело вытягивается напрягается голова закидывается (тоническая судорога), 2. дыхание прекращается пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с. 3. Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с) ослабевают и прекращаются Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипное, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа. 4. Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ. Наиболее опасными для матери и плода являются 3-й и особенно 2-й периоды приступа, что связано с апноэ, возможностью церебрального геморрагического инсульта, остановки сердца. В ряде случаев коматозное состояние развивается у беременных с преэклампсией без эпизода судорожного приступа. Это состояние ошибочно трактуется как «бессудорожная эклампсия». Симптоматика. При преэклампсии характерны отеки, артериальная гипертензия неравномерная прибавка массы тела, изменения в моче, что делает диагноз осложнения достаточно простым. Следует помнить, что для правильной ориентировки в тяжести заболевания особенно при его стертом, малосимптомном течении, имеют значение оценка его длительности, фоновой патологии, признаков задержки внутриутробного развития плода (отставание размеров плода от гестационного возраста). Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на: - оказание неотложной помощи во время приступа; - создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка; - лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода; - бережное родоразрешение. 1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигена-цию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции. 2. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролепто-аналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (или реланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа. 3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей). Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги! 4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкипа, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться. На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях - в меньших дозах. 5. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2—4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора по-шпы. 6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН). 7. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина. 8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной иейролепсии или нейролептоа-палгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания. 9. Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод. 10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза). 11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие. 12. Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамипа, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно. Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле-/дует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогек-сония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день. 13. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность Лечебные мероприятия при ОДН направлены на: - восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование; - улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена; - улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью. В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии. Показаниями к ИВЛ являются: - отсутствие или нарушение сознания вне припадков; - артериальная гипертензия, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией; - судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой противосудорожной терапией; - повторные припадки; - сочетание эклампсических припадков с кровотечением. Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являются лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц. 15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона (медленно, в течение 5-6 мин.) в 10-20 мл 5% раствора глюкозы. При ОДН и инфузионной терапии сердечные гликозиды используют с большой осторожностью! Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-аналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с воздухом или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Перечислите основные группы риска по развитию гестоза.

2. Назовите основные клинические формы гестоза.

1. Охарактеризуйте основные периоды при приступе эклампсии.
2. Перечислите направления лечебно-тактических мероприятий при судорожной форме эклампсии.
3. Какие препараты используются при повышении АД у больных с эклампсией?
4. Назовите мероприятия по оказанию неотложной помощи при сердечной недостаточности у больных с эклампсией.

 

 

Лекция 3. Неотложная помощь при родах вне лечебного учреждения.

 

Роды — процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 полные недели от первого дня последней менструации, преждевременными — роды, наступившие ранее полных 37 недель — до 28 недель, запоздалыми — роды, начавшиеся после полных 42 недель от первого дня последней менструации.

Течение физиологических родов:

Родовой акт начинается с периода раскрытия который определяется появлением регулярных сокращений гладкой мускулатуры матки (схваток). Схватки обеспечивают раскрытие шейки матки и изгнание плода. Возникают схватки непроизвольно, продолжаются в начале родов 20—30 с, в конце 80—90 с Интервалы между схватками по мере прогрессирования родов все сокращаются достигая в конце их 2—3 мин. Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода.
Продолжительность периода раскрытия или первого периода родов, у первородящих составляет 10—12 ч, у повторнородящих 6—8 ч. В конце периода раскрытия происходят разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. В 30—40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше —в начале и процессе периода раскрытия (раннее излитие вод) или еще до начала родов (преждевременное излитие вод).

Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода. К схваткам присоединяются потуги — рефлекторные сокращения поперечнополосатой мускулатуры тела, прежде всего брюшного пресса. Под действием потуг плод совершает поступательное и вращательное движения по родовому каналу: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища, по мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходят выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется во время потуги и затем уходит внутрь волосистая часть головки (врезывание головки). В дальнейшем все большая часть головки не исчезает вне потуги (прорезывание головки).
Рождение головки начинается с затылочной области, затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. После прохождения головки плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, при этом головка обращается личиком к левому или правому бедру матери. При фиксации переднего плечика у нижнего края лонного сочленения происходит рождение заднего плечика, затем, остального плечевого пояса, туловища и ножек плода. Продолжительность второго периода у первородящих около 1 ч, у повторнородящих 5—10 мин.

Третий — последовый — период заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), в отличие от первых двух периодов сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 200—250 мл.