Необходимо определить, есть ли время доставить роженицу в больницу.

Мало вероятности, что бригада успеет довезти роженицу до роддома:

- Если это повторнородящая, и промежуток между схватками равен 5 минутам и менее.

Бригада не успеет довезти роженицу до роддома:

- Если у роженицы появилась потребность тужиться. (т.к.плод давит на прямую кишку и вызывает ощущение позыва на низ)

- Из половой щели видны волосы плода и часть головки.

Вы вероятно успеете в роддом:

- Если беременность многоплодная или срок беременности не превышает 37 недель.

Нужна срочная доставка роженицы в роддом:

- Если из половой щели видна конечность плода или ягодицы. (Если происходит выпадение мелких частей плода, роды возможны только в стационаре и чаще всего с помощью кесарева сечения)

- В этом случае роженице запрещено тужиться. При очередной схватке необходимо попросить женщину не тужиться.

- При экстренной перевозке роженица должна лежать на левом боку.

 

Для приема родов целесообразно использовать одноразовый стерильный акушерский комплект. Кроме того, следует иметь стерильные пакеты для первичной обработки новорожденного, которые содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей (это можно сделать, соединив катетер с резиновым баллоном), ватные тампоны, пипетку для проведения профилактики офтальмобленнореи, три зажима Кохера, ножницы, анатомический пинцет.

Ведение родового акта требует известного навыка. Устанавливают периодичность и интенсивность схваток, производят наружное акушерское исследование, при котором определяют положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание), ее отношение ко входу в малый таз (прижата, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).
С помощью акушерского стетоскопа выслушивают сердцебиение плода, которое в норме составляет 130—140 ударов в минуту. Оценивают состояние плодного пузыря учитывая указание роженицы на излитие вод, наблюдая за подтеканием вод из поповых путей.

При необходимости закончить роды в домашних условиях, в общественном месте, в санитарном транспорте роженице придают удобную позу — на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами.

- Под тазовый конец подкладывают валик, подушку или несколько больших полотенец для впитывания околоплодных вод. Роженице будет легче тужиться, если под голову что-нибудь подложить.

- Если к поверхности, на которой лежит роженица, можно подойти лишь с одной стороны (сидение машины, диван), роженицу нужно уложить так, чтобы оказывающий помощь (правша) находился справа от роженицы. У левшей – наоборот.

- В машине скорой помощи роженицу укладывают на носилки ногами вперед.

 

Наружные половые органы роженицы обеззараживают раствором калия перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3—5% раствор). Руки фельдшера обрабатывают гебитаном или первомуром (рецептура С-4 на 30—33% перекиси водорода и 85—100% муравьиной кислоты), при их отсутствии — спиртом и йодом.

- Когда произошло врезывание головки (голова плода видна из половой щели и не исчезает в перерывах между схватками) во время схватки предлагают роженице тужиться.

- Медработник встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными 1-м и 2-м пальцами укладывает на промежность, предохраняя ее от разрыва. Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, что может способствовать травме промежности.

- Вне схватки роженице предлагают отдыхать, поскольку вне схваток тужиться не надо.

- После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если имеется обвитие пуповины вокруг шейки плода, ее нужно нежно, аккуратно снять через головку.
- После рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует внутреннему повороту плечиков. Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода также способствует сильному растяжению и травме тканей промежности. Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков оказывают с большой аккуратностью. При рождении плечиков нельзя крутить и сдавливать головку ребенка.

Во время следующей схватки помогите:

* родиться верхнему плечику, слегка произведя тракцию головы книзу,

* затем нижнему плечику, чуть приподняв ребенка кверху.

- После этого обычно ребенок рождается беспрепятственно.

- Кожа ребенка скользкая, поэтому нужно соблюдать осторожность, чтобы не выронить его из рук.

Здоровый ребенок громко кричит, активен.
Третий, последовый, период ведут, наблюдая за состоянием женщины, считают пульс, измеряют артериальное давление. Под таз роженицы помещают емкость для сбора теряемой крови (судно, почкообразный тазик и др.). Катетером опорожняют мочевой пузырь, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа.

- Послед обычно рождается самостоятельно примерно через полчаса после рождения ребенка.

Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, потягиванием за пуповину и др. О происшедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует рад признаков, из которых наиболее информативным является следующий; надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки, в противном же случае пуповина не втягивается.

* После рождения последа, поместите его с наложенным зажимом в пакет и доставьте в стационар вместе с родильницей.

- Если нет признаков отделения плаценты, нельзя извлекать ее насильно за пуповину.

* Рождение последа можно ускорить, приложив младенца к груди матери.

- После рождения последа положите родильницу на носилки.

* Предварительно постелите на носилки одноразовую стерильную пеленку, которой можно будет прикрыть таз родильницы.

- Тепло укройте родильницу с ребенком, зафиксируйте ремнями.

- После рождения последа введите в бедро женщины сокращающее Syntocin (Окситоцин) 5 МЕ = 1 мл.

Кровотечение

- Рождению последа обычно предшествует небольшое кровотечение, не более 500 мл. Кровотечение обычно останавливается через пару минут после рождения последа.

- Если кровотечение продолжается и после рождения последа, помассируйте дно матки обеими руками с умеренной силой и приложите ребенка к груди матери.

* Откройте венозный доступ и введите раствор Рингера 1000 мл.

* Следите за пульсом и артериальным давлением. При необходимости продолжайте инфузию.

* Если после рождения ребенка послед не рождается в течение 30 минут или есть обильное кровотечение, перед транспортировкой влагалище тампонируют стерильными марлевыми салфетками, на область повреждения промежности накладывают давящую повязку. Bce усилия при этом должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

Первичный туалет новорожденного

Ребенка принимают по возможности на стерильный материал (марля салфетки, пеленки), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. При необходимости отсасывают стерильным баллончиком с катетером слизь из дыхательных путей.
Осматривают и оценивают ребенка по шкале Апгар, включающей пять признаков: частоту сердечных сокращений, глубину и адекватность дыхания рефлекторную возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, окраску кожи. Хорошо выраженный соответствующий признак оценивают в 2 балла, отклонение от нормы или отсутствие признака — соответственно в 1 и 0 баллов. Оценка здорового новорожденного на 1-й и 5-й минуте после рождения (время оценки указанных признаков) соответствует 8 баллам и более, при легкой гипоксии его состояние оценивают в 6—7 баллов, при гипоксии средней тяжести в 4—5 баллов, при тяжелом и длительном гипоксическом состоянии в 1—3 балла.
Сразу после рождения ребенка проводят профилактику офтальмобленнореи. Глазки протирают разными стерильными ватными тампонами, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацила натрия (срок годности раствора одни сутки). Девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы.
Пуповину захватывают двумя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца ребенка, второй — на расстоянии 15—20 см. Вместо зажимов могут быть наложены лигатуры. Между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95-градусным спиртом.

Новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают (риск охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшую обработку новорожденного — его кожи, пуповины, взвешивание, измерение роста и др. — желательно выполнять в акушерском стационаре, так как при этом требуются максимальные условия стерильности.

 

Асфиксия новорожденных

 

Асфиксия новорожденных — прекращение или ослабление дыхания при сохранении сердечной деятельности. Различают первичную (врожденную) и вторичную, возникающую в первые часы жизни. Первичная асфиксия развивается в результате уменьшения содержания кислорода в крови плода из-за нарушений маточно-плацентарного кровообращения (обвитое пуповины, короткая пуповина, преждевременная отслойка плаценты), при заболеваниях матери (тяжелые анемии и т. д), заболеваниях плода (внутриутробная инфекция, тяжелая гемолитическая болезнь и др.). Причинами вторичной асфиксии могут быть внутричерепные кровоизлияния обширные ателектазы легких (чаще у недоношенных детей), врожденные пороки сердца и т. д Симптомы. Ведущим симптомом А. н. является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести А. н. определяют по шкале Апгар. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средней тяжести (5—4 балла) и тяжелую (3—1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. Притяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. Неотложная помощь.   После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения: - самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.   Последовательность основных реанимационных мероприятий а) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.); б) искусственная вентиляция легких; в) непрямой массаж сердца; г) введение медикаментов.   Объем и характер лечения определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам: - наличие и характер самостоятельного дыхания; - ЧСС; - цвет кожных покровов. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки: - регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; - ЧСС более 100 уд./мин.   Этапы АВС-реанимации при асфиксии   А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей: Если дыхание отсутствует, надо провести тактильную стимуляцию – щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Околоплодные воды, слизь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой. Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях санация не является обязательной процедурой. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. В случае тяжелой асфиксии проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.   l В конце I этапа реанимации оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в мин. и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение. Если дыхание отсутствует, то переходят ко II этапу реанимации (В – breath – дыхание) l Задача II этапа- восстановление внешнего дыхания. Показания к проведению ИВЛ: - отсутствие дыхания; - нерегулярное дыхание (судорожное) - ЧСС < 100 уд./мин. В большинстве случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску. Частота – 30–50 вдохов/мин.   Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд./мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях: - ЧСС менее 60 уд./мин. - выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода; - ЧСС больше 60, но менее 100 уд./мин.: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд./мин. следует выполнить интубацию трахеи; - ЧСС более 100 уд./мин. - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.     На III этапе реанимации (С – cаrdial circulation)проводится терапия гемодинамических и метаболических расстройств. Непрямой массаж сердца   Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ. Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами: 1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины; 2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины. Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа. Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее: - пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски); - при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки. После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше. Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию: -в вену пуповины вводят 5% раствор гидрокарбоната натрия (в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0,5—1 мл/кг), преднизолон (1 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса и 0,5—1 мл 0,01% раствора гидрохлорида адреналина. После проведения первичной реанимации необходима транспортировка в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных детской больницы. Если на протяжении 15–20мин у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Назовите и охарактеризуйте основные периоды родов.
2. Назовите несколько категорий беременных, у которых имеется риск возникновения преждевременных и стремительных родов.
3. Назовите показания для срочной доставки роженицы в роддом.
4. Назовите основные этапы ведения второго периода родов.
5. Охарактеризуйте основные этапы реанимации при асфиксии новорожденного.