Лекция 5. Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей.

 

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит - ОСЛТ (синонимы - вирусный или псевдокруп). Это острое воспаление гортани или гортани, трахеи и бронхов, сопровождающееся затруднением вдоха. Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже - в грудном возрасте (6 - 12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда - в первые 4 месяца жизни.   Этиология В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования.   Предрасполагающие факторы Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.   Основные механизмы развития ОСЛТ Воспалительный и аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи. Рефлекторный спазм мышц гортани. Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.   Симптомы: Для крупа характерны: изменение голоса, он становится сипловатым, хриплым, может быть афония; грубый лающий кашель; стенотическое дыхание с усилением и удлинением вдоха. Обычно круп развивается внезапно, чаще среди ночи. Ребенок просыпается, становится беспокойным, появляются кашель, шумное, слышное на расстоянии дыхание. В зависимости от выраженности стеноза выделяют четыре степени его тяжести. 1. степень характеризуется появлением грубого лающего кашля осиплого голоса, одышки, шумного дыхания с небольшим втяжением яремной ямки. Продолжаются все эти явления в течение нескольких часов, иногда суток. 2. степень — ребенок беспокоен, голос сиплый, мучительный кашель, дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры и западением при вдохе в области над- и подключичной ямок, межреберных промежутков. Тахикардия 3. степень — ребенок очень возбужден, мечется в постели. Кожа бледно-цианотичная покрыта липким холодным потом, цианоз губ. Дыхание стенотическое, с резким втяжением всех податливых мест грудной клетки. Тахикардия тоны сердца глухие. В легких плохая проводимость дыхания 4. степень — ребенок без сознания Выражен цианоз кожи, слизистых. Дыхание поверхностное, при аускультации резко ослаблено. Тоны сердца глухие, пульс аритмичен. Диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений. При этом учитывают анамнез и типичную симптоматику. В стационаре при необходимости (например, при подозрении на дифтерию гортани) может быть применена ларингоскопия. Диагноз дифтерии подтверждается при бактериологическом исследовании мазков из зева и пленок из гортани. Необходимо помнить, что приступы затрудненного дыхания могут быть обусловлены ларингоспазмом у детей с рахитом и спазмофилией, а шумное дыхание с особым звуком на вдохе может отмечаться у детей с врожденным стридором. Голос при ларингоспазме и стридоре всегда остается звонким, отсутствует «лающий» кашель. Затрудненное дыхание может быть вызвано также заглоточным абсцессом, в этом случае голос больного невнятный с носовым оттенком, афонии и грубого кашля нет, при осмотре глотки обнаруживают выпячивание ее задней стенки. У детей раннего возраста круп иногда может напоминать приступ бронхиальной астмы, но в последнем случае отмечается затруднение выдоха, голос не изменен, «лающего» кашля не бывает. Неотложная помощь: При стенозе 1-й стадии– ингаляция через небулайзер 0,025% раствора нафтизина. горячие ножные и ручные ванны (температура воды 38—39 С). Внутрь антигистаминные препараты: супрастин и пипольфен назначают в разовых дозах детям в возрасте 1—3 лет 0,005-0,007 г, 4—10 лет — 0,008-0,01 г. 11—14 лет — 0,015—0,02 г три раза в день. Помещение, в котором находится ребенок, должно быть хорошо проветрено и иметь повышенную влажность. При стенозе 2-й стадии: - ингаляция 0,025% раствора нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера); - при невозможности выполнения ингаляции – интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо разбавить дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5 мл. Разбавленный нафтизин вводят с помощью шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Антигистаминные препараты внутримышечно (супрастин 2% раствор в разовой дозе детям до 1 года — 0,2 мл, 1—5 лет — 0,3—0,5 мл, 6—10 лет — 0,5—1 мл). В случае неполного купирования стеноза 2-й стадии, ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При стенозе 3-й стадии:внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг; повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина, при необходимости – экстренная интубация трахеи. При стенозе 4-й стадии: назотрахеальная интубация, при невозможности ее выполнения – коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта. Все больные с крупом независимо от его этиологии и степени выраженности стеноза гортани (ввиду возможности его внезапного усиления) подлежат срочной госпитализации после оказания неотложной помощи (по возможности, в положении сидя). Во время транспортировки больного должен сопровождать врач или фельдшер. Детей раннего возраста желательно госпитализировать вместе с матерью.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

2. Перечислите основные этиологические факторы развития острого стенозирующего ларинготрахеита у детей.

3. Перечислите, какие клинические степени ОСЛТ выделяют и назовите основные признаки каждой степени.

4. Назовите основные этапы неотложной помощи при различных степенях ОСЛТ у детей.

5. Назовите показания для срочной госпитализации при ОСЛТ у детей.