Лекция 2. Неотложная помощь при аспирации инородного тела в дыхательные пути и при странгуляционной асфиксии 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лекция 2. Неотложная помощь при аспирации инородного тела в дыхательные пути и при странгуляционной асфиксии



Инородные тела в дыхательных путях приводят к выраженным функциональным и морфологическим расстройствам в организме, вплоть до тяжелой асфиксии, угрожающей жизни при промедлении в оказании помощи.
Большинство аспирированных предметов (65%) достигают бронхов различного калибра. Значительная их часть удерживаются в трахее (до 22%) или гортани (13%). Такое соотношение обусловлено возможностями и состоянием физиологических моторно-регуляторных механизмов защиты, особенностями анатомического строения дыхательныхпутей, а также свойствами и метрическими параметрамисамих инородныхтел.
Причиной большинства случаев аспирации инородныхтел является чаще всего непроизвольное, реже − связанное с болезненными процессами рассогласование естественной функции надгортанника, синхронно с дыханием прикрывающего и открывающего вход в гортань. В основном это случается в момент короткого глубокого вдоха во время разговора, поспешной еды, внезапного смеха, плача или испуга. Как только инородноетело минует голосовую щель, происходит рефлекторное плотное смыкание голосовых складок, а спазм голосовых мышц не дает возможности освободиться от него даже при сильном кашле.
К условиям, повышающим риск аспирации инородныхтел в виде различных по величине и консистенции частей пищи, относятся недостаток зубов, пользование неудобными зубными протезами, различные дефекты анатомических образований полости рта. Весьма реальной становится предпосылка к аспирации инородных тел при неврологических расстройствах, сопровождающихся снижением защитных рефлексов со стороны полости рта, глотки и гортани, нарушением глотания (бульбарный паралич, миастения, травма головного мозга, инсульт). В сходной ситуации оказываются лица в состоянии сильного алкогольного опьянения.
Причиной попадания инородных тел в дыхательныепути могут стать врачебные манипуляции в полости рта, в т.ч. проводимые в условиях местной проводниковой анестезии. Удаленные зубы, снятые коронки, кусочки гипсового слепка, выполненного для последующего протезирования, с потоком вдыхаемого воздуха заносятся в гортань и трахею. В сходных ситуациях известны случаи аспирации деталей используемых врачом стоматологических инструментов: фрез, экстракторов, отломившихся крючков.
Своеобразными инородными телами могут оказаться некоторые живые организмы:− аскариды, пиявки и им подобные, случайно попавшие в глотку и самостоятельно проникающие во время сна в верхние отделы дыхательныхпутей.

 

Патогенез

В первый период заболевания угрожающие жизни пострадавших нарушения возникают, если препятствием для дыхания является крупное инородное тело, застрявшее глубоко в полости рта, перекрывающее вход в гортань, ущемившееся между спазмированными голосовыми складками. Тогда значительное затруднение или полное прекращение внешнего дыхания приводит к развитию предасфиксического состояния. Ему сопутствует появление своеобразных компенсаторно-приспособительных реакций. Часть из них обусловлены тем, что снижение парциального давления кислорода возбуждает хеморецепторы, усиливая газообмен в легких, суживая кровеносные сосуды нижних конечностей и отчасти - органов брюшной полости, обеспечивая этим поддержание кровоснабжения головного мозга и сердца.

Прогрессирующее накопление в организме пострадавшего углекислого газа вначале приводит к раздражению и возбуждению дыхательного центра продолговатого мозга, а затем - к понижению его возбудимости, вплоть до полного паралича. В последующем избыток углерода диоксида вызывает раздражение и возбуждение дыхательного центра спинного мозга, а затем - его истощение и паралич. Декомпенсацию приспособительных реакций завершает наступление асфиксии.

В течении асфиксии выделяют пять периодов, характеризующих ведущие проявления патогенеза этого состояния: 1) инспираторной одышки; 2) экспираторной одышки; 3) кратковременной остановки дыхания; 4) терминального дыхания; 5) стойкой остановки дыхания. Продолжительность каждого периода не превышает 3-5 мин, т. е. резерв времени для устранения этого угрожающего жизни состояния органичен 8-10 мин.

 

 

Способы удаления инородных тел из дыхательных путей

 

Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия в каждый из периодов развития заболевания определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел. В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке. Ее первоочередными и главными задачами являются устранение препятствия и восстановление проходимости дыхательных путей. В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками.
Прием «удары по спине» Одной рукой подхватив пострадавшего под живот, другой рукой наклоните его туловище как можно ниже и во время резкого выдыхания им воздуха постучите полусогнутой ладонью второй руки по его спине напротив грудной клетки.

Быстро и в доступной форме объясните ему о необходимости соблюдать им молчание, поскольку все его попытки что-либо сказать вызовут резкие вдыхания им воздуха, приводя к продвижению постороннего предмета по гортани до бронхов и легких.

 

Метод Хаймлиха

Подойдя к пострадавшему сзади и обхватив его руками за талию, нащупайте участок живота чуть ниже мечевидного отростка. Если вы не знаете, где находится мечевидный отросток, просто выберите область посредине между пупком и грудной клеткой. Расположив в этом месте кулак одной руки, необходимо крепко обхватить его ладонью второй руки. Можно также захватить руки в замок или взяться одной рукой за запястье другой руки.

Дав команду пострадавшему сделать резкий выдох, необходимо на выдохе прижаться своей грудью к его спине и выполнить руками несколько резких толчков в направлении себя и немного вверх. Выполняют 4–5 таких быстро повторяющихся движений. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1–2 мин.

В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия по его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а вторым пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело смещают, продвигая в полость рта. Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая тем самым возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи.
Если под рукой имеется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то целесообразнее воспользоваться им для удаления обнаруженного в гортани крупного инородного тела. Инструмент подводят и захватывают аспирированный предмет, контролируя эти действия пальцем.
Безуспешность предпринятых действий в течение 2–4 мин. с момента происшествия и нарастание явлений асфиксии являются показаниями к экстренной трахеотомии или коникотомии. Оба вмешательства выполняют не для удаления аспирированного предмета, а для обеспечения доступа воздуха к легким и облегчения состояния пострадавших. Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение. Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывает выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств.
Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют искусственную вентиляцию легких, а при ослаблении или остановке сердечной деятельности − закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий.
Если в остром периоде заболевания аспирация инородного тела не привела к катастрофическим нарушениям дыхания и газообмена, а лишь затруднила их, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для оказания полноценной помощи. Аналогичным образом поступают в подостром периоде развития заболевания, т.е. спустя несколько часов и даже суток с момента происшествия. В специализированных учреждениях для удаления аспирированных предметов применяют методы ларинго-, трахео- или бронхоскопии.
С появлением и усовершенствованием различных моделей эндоскопов возможности для удаления аспирированных инородных тел существенно расширились. В комплект современных эндоскопов входят специальные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их помощью инородные тела различной величины и конфигурации можно удалить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов. Следует иметь в виду, что даже после успешного эндоскопического удаления инородного тела существует вероятность того, что в просвете дыхательных путей еще имеется небольшой его фрагмент или второе, ранее незамеченное инородное тело. Это определяет целесообразность продолжения наблюдения за такими больными. Им назначают курс ингаляций, противовоспалительное лечение, а спустя 5–7 сут выполняют контрольную фибробронхоскопию. Лишь после этого, при полной уверенности в отсутствии инородного тела, лечение можно считать завершенным.

 

Помощь при аспирации инородного тела у детей

 

При попадании инородного тела в бронх или более мелкие воздухоносные пути у детей отмечаются кашель, ослабление дыхательных шумов и впервые возникшее свистящее дыхание. Эта классическая триада отмечается только у 33% детей, аспирировавших инородное тело. Чем дольше инородные предметы остаются на месте, тем более вероятно наличие триады симптомов, но даже при существенно поздней диагностике она развивается у 50% детей.

Аспирация инородного тела у детей встречается часто, предметы разнообразны, но среди них преобладают пищевые продукты: орехи (арахис), яблоки, морковь, семечки, попкорн.

У детей, которые вдохнули инородное тело, наблюдаются признаки выраженного стеноза верхних дыхательных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периодически сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной асфиксии, ослабление дыхательных шумов, стридор, свистящее дыхание, ощущение инородного тела, хрипы. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Как можно заподозрить инородное тело в дыхательных путях? Почти во всех случаях бронхоскопически подтвержденной аспирации инородного тела в анамнезе имеется эпизод удушья. Если у ребенка внезапно появляются респираторные симптомы или свистящее дыхание, нужно задать вопрос относительно недавних эпизодов удушья (особенно во время употребления орешков, моркови, попкорна), что позволяет выявить была ли аспирация инородного тела.

Единственный решающий метод диагностики инородного тела дыхательных путей – это бронхоскопия. В редких (менее 15%) случаях диагноз ставится при обзорной рентгенографии.

Неотложная помощь

- Если ребенок без сознания и не дышит – попытаться освободить дыхательные пути;

- Если ребенок в сознании – успокоить его и уговорить не сдерживать кашель;

- Как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы.

Помощь при аспирации инородного тела у детей до 1 года:

1. Инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т.д.

2. Ребенка положить животом на предплечье левой руки или выпрямленную ногу взрослого, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60°, поддерживая подбородок и спину). Нанести ребром ладони правой руки до 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их.

3. Если нет результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (головой вниз), положив ребенка на свои руки или колени. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать на живот! Если инородное тело видно – его извлекают.

4. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторить приемы до прибытия бригады «скорой помощи».

Первая помощь детям старше 1 года:

1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5 – 8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. При выполнении этого приема возможны осложнения: перфорация или разрыв органов брюшной и грудной полостей, регургитация желудочного содержимого.

2. Осмотреть ротовую полость, и если инородное тело видно – его извлекают.

3. При отсутствии эффекта повторять приемы до прибытия бригады «скорой». Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у детей противопоказано!

Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведении трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочная в оториноларингологическое или хирургическое отделение. Аспирация инородного тела в бронхов – срочная госпитализация для проведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транспортировке больного успокоить, придать возвышенное положение, проводить оксигенотерапию.

 

Странгуляционная асфиксия

Странгуляционная асфиксия (удушение, повешение) — опасное для жизни повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная борозда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев странгуляционная асфиксия — результат само-повешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдаюшего психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголизмом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лёжа. Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситуация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или туго затянутым шейным платком или галстуком.

Внезапная потеря сознания и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удушению. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает дыхание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи.

Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диффузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической энцефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на четыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут:

- Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного давления.

- Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возникают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким.

- В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 мин (терминальная пауза).

- В IV стадии атональное дыхание переходит в полную его остановку и наступает смерть.

Странгуляция продолжительностью более 7—8 мин абсолютно смертельна.

Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механических свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответствующих повреждений органов шеи.

Существует мнение, что постасфиксический восстановительный период протекает более тяжело, если странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи, и менее тяжело — на передней и боковой поверхности.

При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс умирания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечно-сосудистого коллапса как результата прямого сдавления петлёй каротидных синусов. В последующем из-за нарушения венозного оттока от головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются тяжёлая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани.

Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то ещё некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако приём перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключает возможность самоспасения.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. Со стороны сердечнососудистой системы возможны 2 варианта нарушений:

Артериальная гипертензия (200 мм рт. ст. и выше) + тахикардия (160..180 уд/мин)+аритмия;

Артериальная гипотензия + брадикардия - что является неблагоприятным диагностическим признаком (смертность в 3 раза выше).

На ЭКГ — длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значительная гиперкоагуляция.

Последовательность оказания неотложной помощи на месте происшествия и при транспортировке в стационар:

К сердечно-лёгочной реанимации следует приступать всегда, если отсутствуют признаки биологической смерти.

- освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли. При повешении срезать петлю выше узла, поддерживая повешенного,

Если при этом имеются хотя бы минимальные признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, как правило, наступает выздоровление.

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- при отсутствии сознания, дыхания, кровообращения — сердечно-лёгочная реанимация в полном объёме;

- пункция вены;

- при технических сложностях интубации трахеи — коникотомия или трахеостомия;

- при регургитации желудочного содержимого — приём Селлика (давление на перстневидный хрящ) и вакуумные отсосы;

- при аспирации — срочная интубация;

- ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 60—70% содержанием кислорода во вдыхаемой смеси;

- натрия гидрокарбонат 4% р-р 200 мл в/в;

- при сохранённой удовлетворительной сердечной деятельности и судорогах — натрия оксибутират 20% р-р — 10—20 мл;

- бензодиазепины (диазепам) 0,2-0,3 мг/кг (2-4 мл) в комбинации с натрия оксибутиратом 80—100 мг/кг в/в;

- кристаллоиды, 5-10% р-р декстрозы в/в (400 мл);

- противоотёчная терапия головного мозга: глюкокортикоиды в пересчёте на 60-90 мг преднизолона в/в, фуросемид 20-40 мг в/в;

- транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией, наложенным шейным воротником-шиной.

 

Контрольные вопросы:

1. Назовите основные причины, приводящие к аспирации инородного тела в дыхательные пути.

2. Назовите основные периоды, характеризующие патогенез развития асфиксии.

3. Назовите основные способы удаления инородных тел из дыхательных путей и дайте их характеристику.

4. Как можно заподозрить инородное тело в дыхательных путях у ребенка?

5. Назовите основные этапы неотложной помощи при аспирации инородного тела у детей в возрасте до 1 года и в более старшем возрасте.

6. Дайте определение странгуляционной асфиксии.

7. Назовите основные этапы неотложной помощи при странгуляционной асфиксии.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 1603; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.165.122.173 (0.077 с.)