Терапия пограничной личности

 

ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

 

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

 

Поскольку в основных работах, посвященных вопросам психо­терапии пограничных состояний, существует тенденция понимать пограничную личность в широком смысле слова, описанных там пациентов можно отнести к разным диагностическим категориям, если пользоваться DSM-III или более узкими определениями.

Например, Ринсли (Rinsley, 1980) и Мастерсон (Masterson, 1976, 1978, 1980) преимущественно описывают пациентов, кото­рые, с моей точки зрения (см. гл. 5), соответствуют инфантильно­му расстройству личности. Их пациенты, возможно, соответству­ют концепции пограничной личности Гандерсона (Gunderson, 1977, 1982) и тому, что в DSM-III называется сценическим расстройством личности и пограничным расстройством личности. Розенфельд (Rosenfeld, 1979a) описывает в основном пациентов с преобладани­ем нарциссизма и параноидных проявлений, что можно сопоставить с критериями DSM-III для нарциссического и параноидного рас­стройств личности. Фэйрбейрн (Fairbairn, 1954) и Рэй (Rey, 1979) основное внимание уделяют шизоидным чертам пограничных состо­яний, характерным для шизоидного и шизотипического расстройств личности в DSM-III. Короче говоря, литература, посвященная вопросам интенсивной терапии пограничных состояний, охватывает широкий спектр различных типов патологии характера или рас­стройств личности. На мой взгляд, все эти типы несут в себе струк­турные характеристики пограничной личностной организации; по мнению вышеприведенных авторов, все они обладают общими ге­нетическими (в психоаналитическом смысле слова) характеристи­ками и особенностями развития.

Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Kaplan, 1977) задала клинические и теоретические точки отсчета для этих генетических характеристик и особенностей развития. Все клинические описа­ния в работах психотерапевтов, упомянутых выше, и в других ра­ботах, посвященных интенсивной терапии пограничных пациентов, приводят характеристики, общие для пациентов с пограничной патологией (Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). За исключением Биона, все они отличают подход к терапии пограничных пациентов от подхода к терапии невротиков, пациентов с непограничной патологией харак­тера и психотиков. В других своих работах я пытался дать синтез клинических характеристик пограничных пациентов, и в результа­те возникли вспомогательные концепции — психоструктурная тео­рия объектных отношений, связывающая описательные и структурные характеристики пограничных пациентов с особенностями переноса и процесса психотерапии (1975, 1976, 1980). Психоана­литики и психотерапевты, упомянутые выше, пришли примерно к тем же выводам, что и я: теория объектных отношений дает цен­ные концептуальные рамки и помогает объяснить как клинические особенности этих пациентов, так и процесс психотерапии с ними. В прошлом, под влиянием работ Найта (Knight, 1953a), который первым исследовал данную область, считалось, что для погранич­ных пациентов оптимальным лечением является поддерживающая терапия. Тем не менее многие клиницисты, работавшие с погра­ничными пациентами, постепенно переключились в работе с боль­шинством из них на психоаналитическую (или экспрессивную) психотерапию. Для некоторых пациентов немодифицированный психоанализ рассматривается как возможный.

Сотрудники Проекта исследования психотерапии Меннингера (Kernberg et al., 1972) предприняли попытку сравнить эффект пси­хоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии — всего спектра психотерапий, вышедших из психоана­лиза, — при лечении пациентов с “сильным Эго” (в основном с невротической патологией характера и неврозами) и пациентов “со слабым Эго” (с пограничной патологией характера). В результате исследователи пришли к выводу, что лучшей формой терапии для пациентов со слабым Эго является экспрессивный подход, когда сам момент встречи с терапевтом структурирован незначительно, и при этом есть возможность предложить пациенту оставаться в госпита­ле (структурирование среды) столько, сколько это ему нужно. Такой подход резко отличается от чисто поддерживающей терапии, при которой структурирован сам момент психотерапии, но нет той поддержки, которую обеспечивает госпитализация.

Другие основанные на психоанализе психотерапевтические под­ходы к пограничным состояниям представляют значительные изме­нения техники. Мастерсон (Masterson, 1972, 1976, 1978), напри­мер, создал особую форму психотерапии, направленную на разрешение “депрессии покинутости” и коррекцию и заживление де­фектов Эго, сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Он поддерживает их переход от стадии сепарации-индивидуации к автономии. Он считает, что начало психотерапии с пограничными пациентами должно быть поддерживающим, а потом уже оно постепенно расширяется в сторону интенсивной ре­конструктивной психоаналитически ориентированной психотера­пии. Мастерсон подчеркивает важность анализа примитивного пе­реноса и предлагает развернутое описание двух взаимно расщеплен­ных видов объектных отношений (первый вид — награждающий, или либидозный; второй — лишающий, или агрессивный). Так он соединяет теорию объектных отношений с моделью развития, осно­ванной на работах Маргарет Малер.

Ринсли (Rinsley, 1977) и Фюрер (Furer, 1977) принадлежат к растущей группе психоаналитически ориентированных терапевтов, которые сочетают психоструктурную теорию объектных отношений с моделью развития Маргарет Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Furer, 1968; Mahler and Kaplan, 1977). Другие авторы (Giovac­chini, 1975; Bergeret, 1970; Green, 1977; Searles, 1977; Volkan, 1976) также используют модели, основанные на теории объектных отно­шений. Сирлс большое внимание уделяет особенностям переноса и контрпереноса при терапии пограничных пациентов и психотиков. Современные обзоры некоторых подобных подходов можно найти у Хартоколиса (Hartocollis, 1977) и Мастерсона (Masterson, 1978).

Американские авторы свои подходы основывают по большей части на модели Эго-психологии, включающей в себя современные представления о стадиях развития и психоструктурные теории объек­тных отношений, британская же школа психоанализа (зародивша­яся на основе некоторых теорий объектных отношений) продолжает оказывать влияние на технику работы с пограничными пациента­ми. Труды Лита (Little, 1957, 1960, 1966) в основном посвящены технике. Хотя она считает, что большинство описанных ею паци­ентов относятся к категории пограничных, но ее представления о том, что все данные пациенты плохо дифференцируют себя от объекта, а также техники ее работы, направленные на развитие у пациента чувства своей уникальности и отделенности, говорят о том, что она работает с патологией раннего развития, появившейся в фазе сепарации-индивидуации, в субфазе ранней дифференциа­ции. Ее взгляды сходны со взглядами Винникотта, хотя она рабо­тает с пациентами, находящимися в состоянии более глубокой регрессии.

Винникотт (1960b) подчеркивал, что терапевт должен создать возможности для развития “подлинного Я” пациента и для этой цели ему не следует “сталкиваться” с пациентом в некоторые моменты терапевтической регрессии. Оптимальная функция терапевта при этих условиях, говорил он, — быть объектом, который “осу­ществляет холдинг”*, кем-то вроде матери для того, кому не хва­тило нормальной материнской заботы. В такие моменты, полагает Винникотт, происходит молчаливая регрессия вплоть до самой при­митивной зависимости от аналитика, воспринимаемого как “дер­жащая на руках мама”. Винникотт полагал, что интуитивное эм­патическое понимающее присутствие аналитика важнее, чем нару­шающая мир и воспринимаемая как вмешательство вербальная интерпретация.

Эта концепция связана с теорией Биона (1967) о том, что мечты матери (которые Бион называл “грезами”) позволяют ей инкорпо­рировать спроецированные, рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации и интегриро­вать их с помощью интуитивного понимания трудностей ребенка в данный момент. Интуиция матери, как говорит Бион, становится “контейнером” (container), который организует спроецированное “содержание” (content). Подобным образом разбросанные, иска­женные, патологические элементы переживаний регрессировавшего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как “контейнер” для организации всех тех переживаний, которые сам по себе не может вынести.

Как Винникотт, так и Бион подчеркивают, что терапевт, рабо­тающий с пограничными пациентами, должен интегрировать ког­нитивный и эмоциональный аспекты своего понимания терапевти­ческой ситуации; Бион фокусируется на когнитивном аспекте (быть “контейнером”), а Винникотт — на эмоциональном (“холдинг”). В литературе часто возникает путаница из-за того, что авторы, описывающие психотерапию пограничной личности, не отличают экспрессивную психотерапию от психоанализа. По моему впечат­лению, многие авторы — например, Джовачини (Giovacchini, 1978), Литл (Little, 1981), Сирлс (Searles, 1979) и Винникотт (Winnicott, 1958, 1965) — на самом деле достаточно видоизменяют свою технику, так что их работу нельзя назвать психоанализом. Чтобы яснее определить особенности психотерапевтического подхода к пограничным пациентам, следует четко отделять экспрессив­ную психотерапию от психоанализа.

Этот обзор будет неполным, если я не упомяну клинические подходы, которые отклоняются от экспрессивной психотерапии, рекомендованной большинством авторов. Многие пограничные пациенты— возможно, большинство — получают терапию, в кото­рой поддерживающие и экспрессивные техники смешиваются, или терапию с редкой частотой сеансов (раз в неделю или реже), что означает переход от экспрессивной модальности к поддерживаю­щей. Опыт клиницистов, работающих с пациентами в кризисе или во время короткой госпитализации, где есть четкая и сильная струк­тура окружающей среды, показывает, что поддерживающий под­ход эффективен, по крайней мере при краткосрочных формах пси­хотерапии. Существует еще одно, обычное в клинической практике явление, — многие пограничные пациенты получают амбулаторную терапию на основе длительных поддерживающих психотерапевти­ческих отношений.

Литература, посвященная вопросу поддерживающей психотера­пии пограничных состояний, крайне скудна. Поддерживающий подход “в чистом виде”, который ранее рекомендовали Найт (Knight, 1953b) и Зетцель (Zetzel, 1971) и до сих пор поддерживает Гринкер (Grinker, 1975), теперь, как я упоминал, сменился новой установкой: использовать поддерживающие техники лишь в началь­ных стадиях психоаналитической терапии (Masterson, 1978). Адлер и Бюи (Adler and Buie, 1979), Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1979) подчеркивают поддерживающий эффект функции холдинга, но предлагают применять экспрессивную по своей сути технику с самого начала терапии пограничного пациента.

На основании данных проекта Меннингера я предложил отка­заться от традиционных представлений Найта (1953b) и Зетцеля о том, что чем слабее Эго пациента, тем больше он нуждается в под­держивающей терапии (Kernberg, 1975). Я также ставлю под воп­рос старую традицию смешивать экспрессивную и поддерживающую техники, особенно при терапии пограничной личностной организации. Постоянные клинические наблюдения показывают, что использование поддерживающей техники устраняет нейтральность терапевта и по этой самой причине снижает возможность интерпретации переноса. Пограничный пациент вызывает мощный эмоци­ональный отклик, что заставляет терапевта отказаться от позиции технической нейтральности, и интерпретация этих центральных мо­ментов переноса становится невозможной. В то же время терапевт, пытающийся сохранить основную аналитическую позицию и одно­временно смешивающий экспрессивные и поддерживающие техни­ки, существенно ограничивает себя в использовании поддержки, таким образом ослабляя как экспрессивный, так и поддерживаю­щий аспекты своей психотерапии.

Используя идеи Гилла (Gill, 1954), можно определить технику психоанализа по трем характеристикам: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно ис­пользует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддержи­вает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разно­видностей психоаналитической психотерапии — от психоанализа до поддерживающей терапии — можно классифицировать на основа­нии этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрес­сивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.