Особенности работы с переносом

 

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответству­ющей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недо­статок интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объек­та переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции мож­но стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете пото­му, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая
интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользо­ваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т. д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного пере­носа интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой сто­ит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов прими­тивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружаю­щей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое ис­пользование пациентом интерпретаций терапевта должно быть про­интерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпрети­ровать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслуши­ваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотива­ции, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретиро­вать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у погра­ничного пациента состоит из трех последовательных шагов, пред­ставляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает час­тичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-кон­цепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я- и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе уча­ствуют интегрированные или цельные Я- и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно разви­вающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отража­ющие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт дол­жен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмыс­ленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смыс­ле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмо­ционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется сво­ими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — стран­ное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я- или объект-репрезентации. Этот аспект Я- и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояс­нить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению после­днего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантасти­ческом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезен­тации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими час­тичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся за­щитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя кон­цепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с со­ответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стра­тегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности паци­ента отражают либидинальные или агрессивные проявления неко­торых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференци­рованными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем дет­стве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реа­листичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

 

ПРОГНОЗ

 

Работ, в которых описывается систематическое изучение прогно­за при длительной психотерапии с пограничными пациентами, не так уж много. Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на пси­хотерапию положительно. На основе детального клинического изу­чения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характе­ра, некоторые виды нарушений Эго или Супер-Эго, отражающи­еся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии Супер-Эго и качество объектных отношений пациента (Kernberg, 1975).

Исследования М. Стона (Stone, неопубликованное), который оценивал распространенность различных типов личности среди пограничных пациентов, получавших терапию амбулаторно, и осо­бое внимание уделял исходам терапии, подтверждают мои выводы относительно прогноза. У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфан­тильным и пассивным типами личности терапия приводит к пози­тивным изменениям сравнительно чаще. А большинство погранич­ных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностиче­ское значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня ран­него развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).

Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются дос­таточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциаль­ных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объект­ных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и лич­ности терапевта, а также его контрпереноса — все это ждет даль­нейшего систематического исследования. Взаимоотношения меж­ду процессом длительной психотерапии и ее исходом — важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике — все еще недостаточно исследованы.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

 

В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отража­ющего примитивные интернализованные частичные объектные от­ношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невро­тический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрес­сивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.

 

Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, при­мерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможеннос­ти, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргаз­ма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий — ее собственных и воображаемо­го мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.

В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последова­тельно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла ви­деть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. По­том она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в теп­ле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понят­но, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с муж­чинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противопо­ложных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.

Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения озна­чали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта — от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустра­цией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сек­суальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и те­рапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуально­му удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с поло­виной года после начала терапии у нее появилась значительная ско­ванность во время психотерапии, сопровождаемая длительными пе­риодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчина­ми вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского Супер-Эго, носящего садистический харак­тер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого об­раза матери. Только после длительной проработки требований примитивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.

Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое инт­рапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отра­жали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от кото­рого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относить­ся к нему с подозрительностью — и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. По­степенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так соверши­лась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.

Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и стра­хи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов из-за при­ступов страха, что ей не помогало). Ее разговоры во время психо­терапевтического часа стали понятнее, последовательнее и глубже, она также начала делать первые шаги к более реалистичным и ме­нее пугающим взаимоотношениям с людьми.

Второе значительное изменение произошло тогда, когда мисс L. стала подробнее описывать терапевту свои сексуальные фантазии и страхи; это было связано с более терпимым отношением к удоволь­ствию, получаемому от фантазий о взаимоотношениях с терапев­том и с другими мужчинами, где выражались генитальные влече­ния и желание стать зависимой. В этот момент у нее появились сексуальные контакты с мужчинами. Лучше пошли дела также в ее творчестве и работе. Именно тогда выяснилось, что одной из глав­ных помех в ее работе были неконтролируемые сексуальные фанта­зии, которые возникали вокруг той или иной темы. Так, все, что имело отношение к отличию мужчин от женщин, немедленно вы­зывало в ней навязчивые сексуальные образы пениса и уринации. Теперь же эта проблема ушла.

Третье крупное изменение произошло в тот период, когда она молчала в кабинете психотерапевта и когда в ней появилась нега­тивная терапевтическая реакция, связанная с активизацией прими­тивного интроецированного материнского Супер-Эго. Разрешение этого важного вида переноса, опять-таки отражающего примитив­ные объектные отношения, сделало мисс L. более независимой от своих родителей, позволило отделиться от материнских ценностей и сделало более самостоятельной в повседневной жизни.

Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих те­мах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, из-за неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попыт­ками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Ра­ботая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Не­гативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападе­ние и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стрем­ление преодолеть свои проблемы — то есть за бунт против прими­тивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.

Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребо­валось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последователь­ность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени пона­добилось на достижение значимого изменения этих объектных от­ношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями тера­певта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в пере­носе.