Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика

 

Как ни странно, описанные выше клинические ситуации могут возникать при минимальной трансферентной регрессии и при по­чти полном отсутствии проявлений агрессии в переносе. Я имею в виду некоторых пациентов, которые не в состоянии быть зависи­мыми от аналитика. У таких пациентов существует незаметное, глубокое и очень эффективное сопротивление переноса, направлен­ное против зависимости от аналитика и связанной с нею регресси­ей переноса вообще.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ

 

Создается внешнее впечатление, что такие пациенты не способ­ны установить взаимоотношения переноса, что у них есть “сопро­тивление переносу”. Тем не менее само это сопротивление есть часть сложного трансферентного паттерна и признак одного из подтипов нарциссической патологии характера. Поскольку термин зависи­мость — слово неопределенное и двусмысленное, нужно уточнить, что я имею в виду.

Я не говорю о пациентах, у которых существует острое и хрони­ческое сопротивление зависимости от аналитика, поскольку они боятся подчинения страшному родительскому образу или боятся гетеро- или гомосексуальных влечений; либо же так проявляется реактивное образование, защищающее их от пассивных оральных потребностей и от различных форм интенсивной амбивалентности. Но я говорю о пациентах, которые с самого начала терапии уста­навливают совершенно стабильные взаимоотношения с аналити­ком, и для этих отношений характерна следующая черта: им труд­но действительно говорить аналитику о себе. Они говорят с аналитиком, чтобы на него повлиять, или говорят самим себе о себе; у аналитика же возникает отчетливое ощущение, что его уст­ранили из сознания такого пациента.

Эти пациенты почти не способны слушать аналитика, используя его слова для исследования себя. Слушая аналитика, они с посто­янством и непоколебимо как бы автоматически ищут в его словах скрытый смысл, пытаются понять его намерения, “механизмы”, работающие в его уме, его теории и технику. Они не позволяют себе переживать удивление в ответ на что-либо, появившееся в сознании в ответ на слова аналитика. Они представляют себе психоанализ как процесс обучения, в котором аналитик предлагает свои знания, а они, тщательно разобравшись в них и дав свою оценку, сознатель­но эти знания усваивают или же отвергают.

Они не могут постичь, как может знание о себе неожиданно появиться из бессознательного, они не представляют, что для по­нимания себя и интеграции этого знания требуется сотрудничество с аналитиком. Обычно таким пациентам трудно ощущать печаль, депрессию и вину, которые бы выражали глубокую заботу об их внутреннем мире; бессознательно они не могут себе представить взаимность отношений матери и ребенка и не способны, в бессоз­нательном смысле слова, “заботиться” о себе. Это яркий пример нарциссической неспособности любить себя и доверять своему внут­реннему миру.

Хотя то, что я описываю, представляет собой типичную конфи­гурацию переноса нарциссической личности, не всем нарциссичес­ким личностям присущи эти особенности. Описываемый набор черт не связан с тяжестью нарциссической патологии, типичные призна­ки тяжелой нарциссической патологии — это значительное наруше­ние объектных отношений, антисоциальные черты и параноидная регрессия в переносе (включая микропсихотические параноидные эпизоды). Таким образом, можно наблюдать неспособность быть зависимым у нарциссических пациентов как с благоприятным, так и с неблагоприятным прогнозом в отношении терапии. Кроме того, хотя конфигурация переноса, которую можно обнаружить у различ­ных пациентов, одна и та же, скрывающиеся за нею конфликты и вытесненная предрасположенность к переносу у каждого пациента своеобразны. Так, например, в процессе разрешения трансферен­тного сопротивления могут появиться депрессивные реакции, связанные с бессознательной виной, выраженные параноидные тен­денции, в которых проявляются конфликты со смешением эдиповых и доэдиповых тем или гомосексуальные конфликты. Некоторые же пациенты вообще не способны чувствовать эмоции и выражать их словами, что может быть связано с ранними травматическими переживаниями. Описания МакДугала (McDougall, 1979), относящи­еся к переносу при таких обстоятельствах, соответствуют моим на­блюдениям.

 

ВЛИЯНИЕ НА АНАЛИТИКА

 

Тип переноса, описанный выше, вызывает ответный контрпе­ренос аналитика и ставит под угрозу его творческие способности.

Прежде всего, поскольку у таких пациентов не появляется глу­бокого эмоционального отношения к аналитику, создается впечат­ление, что перенос вообще не развивается. Неопытному аналити­ку или кандидату кажутся непонятными и страшными пациенты, не лишенные способности к свободным ассоциациям, которые вроде бы могут погружаться в примитивные фантазии и детские воспоминания, выражать эмоции и у которых в то же время не про­исходит развития переноса. Ситуация сильно отличается от рабо­ты с обсессивным пациентом, которому интеллектуализация, ра­ционализация, реактивное образование или другие защиты высшего уровня мешают выражать эмоции, при том, что сам пациент глу­боко погружен в перенос.

Во-вторых, такие нарциссические пациенты постоянно и подо­зрительно наблюдают за интерпретациями терапевта, неустанно “интерпретируя” все его комментарии, и это может надолго пара­лизовать аналитика в его коммуникации. Это более эффективный способ контроля, чем обычная тенденция нарциссических пациен­тов раскладывать интерпретации аналитика по полочкам, следя, чтобы его слова не были неожиданными (что пробудило бы зависть пациента) или такими, которые слишком легко обесценить (что вызвало бы у пациента тяжелое разочарование). В отличие от та­кого “распределения по рангам”, ограничивающего восприятие слов аналитика, пациенты, о которых мы говорим, все выслушивают, стремясь нейтрализовать или устранить непосредственное эмоцио­нальное впечатление от интерпретации. У аналитика остается впе­чатление, что он разговаривал сам с собой или что произнесенные им слова растворились в воздухе, не достигнув пациента.

Кроме того, постоянное придирчивое наблюдение за аналити­ком приводит к тому, что пациент внимательно изучает его “реаль­ные” черты, его особенности и странности. У аналитика создает­ся неприятное ощущение, что он подвергнут доброжелательному, несколько ироническому и веселому или же явно подозрительному наблюдению, и такой контроль разрушительнее, чем другие его формы, встречающиеся в аналитических взаимоотношениях.

Кроме того, эти пациенты “изучают” язык аналитика, его тео­рию и его любимые выражения в совершенстве, и потому они мо­гут сочетать описания с интерпретациями настолько искусно, что аналитик перестает отличать эмоции от интеллектуализации или регрессивные фантазии от психоаналитической теории. Фактически и сам пациент не может отличить подлинно свое от того, чему он научился, общаясь с аналитиком. Все это создает такую психоло­гическую структуру, которая мешает пациенту или аналитику по­нять бессознательные аспекты патологии пациента. В конечном итоге пациент сам становится жертвой своей неспособности быть зависимым от аналитика.

Под влиянием таких взаимоотношений аналитик может потерять свою спонтанность. Вместо того чтобы работать, равномерно рас­пределяя свое внимание, он, защищаясь, начинает контролиро­вать свои коммуникации. Отсутствие отношений переноса и его динамики в течение долгого времени вызывает у аналитика обес­кураживающее чувство, что на самом деле ничего не происходит, а он не может понять, почему. В конце концов он может почув­ствовать себя парализованным, а свою работу — бесполезным за­нятием. Он даже может заключить бессознательную сделку с паци­ентом и отщеплять один сеанс от другого, снова и снова принимая свое поражение и пытаясь начать все сначала.

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

 

Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создав­шуюся на основе устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется неимоверная работа со свои­ми реакциями контрпереноса по всему спектру измерений, пере­численных выше; особенно трудно сохранить способность к анали­тической креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою фантазию, хранящую прошлые воспо­минания, и использовать эмоциональное знание о том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающи­ми взаимоотношениями пациента и аналитика в психоаналитичес­кой ситуации: один человек осмеливается стать зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уваже­ние к автономии первого человека.

Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко представить себе, как бы ответил на интервенцию “нормаль­ный” пациент, как бы тот исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с аналитиком. Та­кое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым пациентом создает рамку, субъективную, но реалис­тичную, в которой легче увидеть и постепенно начать интерпрети­ровать неспособность пациента быть зависимым.

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпрета­ции — вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуали­зацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предполо­жение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную па­радоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощу­щая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушитель­ных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить кон­кретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бес­сознательной завистью пациента к аналитику, — который восприни­мается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, — и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттер­на может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает по­стоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на иденти­фикацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказыва­ющим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроек­ция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отно­шению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда анали­тик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя та­кие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отри­цая прогресс пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями — будь они даже ярко параноидными — есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно мно­го времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание ин­терпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ТЯЖЕЛОЙ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

 

Два ведущих показателя позволяют нам судить о прогнозе при психоанализе и психотерапии пациентов с пограничной организа­цией и нарциссическим личностным расстройством: качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго.

Качество объектных отношений связано с внутренними взаимо­отношениями пациента со значимыми другими, а не просто с при­родой его межличностного взаимодействия. Если пациент, несмот­ря на тяжесть своей психопатологии, способен к глубоким взаимо­отношениям с другим человеком, может сохранять продолжитель­ные, не эксплуататорские и не паразитические по своей природе отношения с близким человеком, значит он способен устанавливать объектные отношения. Пациент же, который полностью социаль­но изолирован, у которого на сознательном и предсознательном уровне глубокие взаимоотношения с кем-либо отсутствуют; паци­ент, у которого единственный значимый контакт с другими проис­ходит в фантазиях, сопровождающих мастурбацию; пациент, кото­рый почти совсем не понимает особенностей, забот, желаний других людей или не интересуется ими, — все такие пациенты страдают серьезными нарушениями в сфере объектных отношений.

Способность быть честным — в обычном социальном смысле слова, способность ощущать адекватную вину и чувство долга во взаимоотношениях с другими людьми, — все это признаки нормаль­ной работы функций Супер-Эго. Постоянная же нечестность во взаимоотношениях, отсутствие заботы и ответственности во всяком взаимодействии с людьми показывает отсутствие или нарушение функций Супер-Эго. Естественно, что степень серьезности пато­логии Супер-Эго проявляется в тяжести антисоциального поведе­ния пациента. Тем не менее важно помнить, что оценивать пато­логию Супер-Эго следует на основе внутреннего отношения человека к социальному окружению, а не на основе социальных норм или юридических определений антисоциального поведения.

Психоанализ нарциссической личности открывает любопытные и сложные взаимоотношения между патологией Супер-Эго и каче­ством объектных отношений. При нарциссических расстройствах личности любой степени тяжести антисоциальные черты встреча­ются удивительно часто. Даже сравнительно адекватно функциони­рующие на социальном уровне пациенты, у которых патологичес­кое грандиозное Я обеспечивает достаточное удовлетворение потребности в самоуважении и которые способны к поверхностно­му социальному взаимодействию и более глубокому контакту с людьми, могут иметь склонность к хроническому антисоциально­му поведению, такому как воровство или фальсификация, в своей работе или в сексуальных действиях.

Поскольку антисоциальные черты имеют огромное прогности­ческое значение, я исследую их у всех пациентов с нарциссичес­кой личностью (даже у тех, кто очень хорошо функционирует на социальном уровне), и часто обнаруживаю поразительный контраст между достаточно нормальными объектными отношениями и не­ожиданно тяжелой патологией Супер-Эго. И напротив, у некото­рых нарциссических пациентов, функционирующих на выраженно пограничном уровне, у которых есть тяжелые и глубокие наруше­ния объектных отношений, функции Супер-Эго на удивление нор­мальны.

Лишь в одной, к счастью, сравнительно малочисленной, под­группе нарциссических расстройств, когда патологическое гранди­озное Я пропитано агрессией, что я называю злокачественным нарциссизмом (см. главы 16 и 19), — то есть когда Эго-синтонная грандиозность сочетается с жестокостью или садизмом и тяжелы­ми параноидными чертами, — нарушения объектных отношений всегда пропорциональны нарушениям функций Супер-Эго. Я об­наружил, что всем пациентам с антисоциальной структурой лич­ности свойственны тяжелая нарциссическая патология, разрушение внутреннего мира объектных отношений и ярко выраженная и обыч­но не поддающаяся терапии патология Супер-Эго. Такие пациен­ты выходят за рамки не только психоанализа, но и любой другой формы психоаналитической психотерапии. Оценка качества объек­тных отношений, патологии Супер-Эго и природы патологическо­го нарциссизма позволяет ответить на вопрос, излечим ли данный пациент.

 

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

 

Мне представляется, что идеи о развитии Супер-Эго Эдит Якоб­сон содержат ценные теоретические основы для понимания путей нормального и патологического формирования Супер-Эго в детстве. Поэтому, прежде чем перейти к представлениям о тяжелой патоло­гии Супер-Эго, я хочу кратко изложить ее мысли по этому вопросу.

Якобсон (1964) описывает три стадии или три слоя нормального развития Супер-Эго. Первый, самый глубокий, слой представляют предшественники садистического Супер-Эго, продукт интернализа­ции фантастических, садистически запрещающих и наказывающих образов объекта, точнее, смесь “плохих” Я- и объект-репрезента­ций, которые ребенок проецирует на фрустрирующую мать и на другие объекты, отрицая свою агрессию. Второй слой образуют идеальные Я-репрезентации и идеальные объект-репрезентации. В результате их интеграции создается Эго-идеал, плод окончательной попытки восстановить симбиотические, первоначально окрашенные либидо взаимоотношения с матерью на более высоком уровне инт­рапсихических стремлений и требований. При оптимальных услови­ях происходит смягчение как более ранних садистических, так и более поздних идеализированных предшественников Супер-Эго, в котором повторяется процесс интеграции хороших и плохих объек­тных отношений, ранее происходивший в Эго. Якобсон отмечает, что такая интеграция и смягчение позволяют интернализовать третий уровень предшественников Супер-Эго, а именно реалистичные тре­бования и запреты родителей, характерные для поздних стадий эди­повой фазы, когда происходит окончательное создание Супер-Эго как интегрированной структуры.

В течение следующей латентной стадии развития происходит деперсонифицирование, абстрагирование и индивидуализация Су­пер-Эго, в результате чего появляется более точная и определенная регуляция самооценки, а ум начинает отличать аффекты от обяза­тельств; ранее же Супер-Эго регулировало самооценку с помощью смены настроений. Специфичное чувство вины и критическое отно­шение к себе есть результат сложного развития депрессивных тенден­ций, происходящего под влиянием интеграции Супер-Эго. Зрелое Супер-Эго осуществляет контроль с помощью мягких и плавно ме­няющихся настроений, ему свойственны чувство вины и растущее ощущение автономии. Патологическое же, крайне агрессивное и примитивное Супер-Эго характеризуется преобладанием тяжелых депрессивных настроений. Кроме того, чувства неполноценности и стыда есть проявление Эго-идеала, участвующего в контроле Супер-Эго над Эго; чем глубже нарушения интеграции Супер-Эго, тем в большей степени чувства неполноценности и стыда преобладают над способностью ощущать мягкую депрессию (например, в форме пе­чали) и дифференцированные разновидности вины.

Следующая стадия развития Супер-Эго приходится на подрост­ковый возраст. Якобсон описывает частичный возврат к персони­фикации, проекции и растворению Супер-Эго, происходящий тог­да, когда у подростка усиливаются инфантильные запреты на эдиповы желания. В то же время подросток должен идентифици­роваться со взрослой моделью сексуального поведения, чтобы ин­тегрировать нежность и эротику в сексуальное влечение. На данной стадии та степень, в которой происходит частичное устранение и проекция Супер-Эго, и степень, в которой сохраняется нормаль­ная идентичность Эго, позволяют отличить нормального и невро­тичного подростка от его пограничного или нарциссического свер­стника (Jacobson, 1954, 1961, 1964).

 

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

 

УРОВНИ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

 

Спектр патологии Супер-Эго, представленный ниже, является результатом нарушения развития Супер-Эго на разных уровнях, описанных Якобсон. Я описываю континуум патологии Супер-Эго, по степени тяжести простирающийся от практически неизлечимой антисоциальной личности до пациентов с невротической патологией характера. Я уделяю особое внимание взаимоотношениям между патологией Супер-Эго, нарушениями в сфере объектных отноше­ний, патологическим нарциссизмом и метаморфозами переноса у этих пациентов.

 

АНТИСОЦИАЛЬНАЯ ЛИЧНОСТЬ

 

Наиболее тяжелая патология Супер-Эго встречается у пациентов с антисоциальным личностным расстройством — у психопатов в узком смысле слова. Такие пациенты лгут психотерапевту, вполне сознавая, что они делают. Они представляют себе “моральные” требования внешней реальности и на словах их почитают, но не понимают, что эти требования есть настоящая система морали, которую другие интернализовали. Вместо этого они воспринима­ют моральные требования окружающих как общепринятую систе­му предупреждения об опасности, которую используют развращен­ные люди (такие, как они сами) и которой подчиняются наивные и трусливые.

Эти пациенты могут лгать и обманывать — и это им удается. Они знают, что их могут поймать, но не понимают, что их ложь и об­ман влияют на внутреннее отношение к ним других людей. По­скольку они не способны относиться к другим с подлинной любо­вью, они не чувствуют разницы между любовью других людей и безжалостной эксплуатацией или манипуляцией. Они разрушают саму возможность эмоциональных взаимоотношений с терапевтом, не понимая, что делают.

Их способность эффективно лгать отражает какую-то степень интеграции Я, но она основана на патологическом грандиозном Я нарциссической личности и полностью идентифицируется с прин­ципом удовольствия. У некоторых таких пациентов грандиозное Я пропитано агрессией, поэтому им свойственен Эго-синтонный поиск удовлетворения садистических стремлений. Есть континуум, на одном конце которого находится пассивный, эксплуатирующий, паразитирующий на других психопат, на другом — откровенно са­дистический преступник. Социальные условия, в которых можно выражать примитивную агрессию и жестокость, — это естествен­ная среда для такой структуры личности.

За редкими исключениями, психотерапия таким пациентам про­тивопоказана. Явно садистических представителей этой категории лечить в ситуации обыкновенной психотерапии слишком опасно, стремление к садистическому триумфу, выражающемуся в интен­сивном презрении к терапевту и прямой финансовой или еще ка­кой-то его эксплуатации, может вызывать страх у терапевта. У пассивных же и паразитирующих психопатов лишь конфронтация терапевта, который показывает им их антисоциальное поведение, пробуждает мощную параноидную регрессию в переносе, сопровождающуюся активизацией садистической грандиозности, что делает их похожими на открыто агрессивный тип таких пациентов (вдоба­вок они проецируют эту тенденцию на терапевта).

Один пациент, антисоциальная личность с садистическими чер­тами характера начал психотерапию под давлением своей семьи, а также для того, чтобы избежать уголовной ответственности в связи с участием в кражах со взломом. Он честно говорил со мною о запланированном им ограблении. Он косвенно, но достаточно ясно, дал мне понять, что сумеет защитить себя в том случае, если я за­хочу об этом рассказать полиции. Трудно передать мощнейшее чув­ство превосходства и уверенности в себе, которое излучал этот че­ловек. Его расслабленная улыбка показывала, что он меня глубоко презирает, и временами мое мышление было настолько парализо­вано, что я был лишен способности действовать. Я решил прекра­тить лечение, понимая, что сочетание криминальных проблем и те­рапии — это нечто за пределом моих возможностей.

Другой пациент с антисоциальным расстройством личности, совершавший кражи и паразитирующий на окружающих, но не проявлявший явной жестокости, производивший впечатление хит­реца, изображающего подчинение, воровал разные вещи из моего офиса. Поначалу не будучи уверенным, что именно он виноват в пропажах, я тем не менее обнаружил, что пристально слежу за ним во время сеанса, а потом проверяю, все ли на месте. Когда я од­нажды сказал, что подозреваю его в краже одной мелочи, пропав­шей из комнаты ожидания после его визита, он “признался”, что взял ее и позже вернул эту вещь. Но при этом я не мог заметить в нем никаких признаков вины или стыда, и последующие несколь­ко сеансов (пока терапия не окончилась несколько недель спустя) я с неудовольствием ощущал, что невольно вовлечен в его игру, охраняя свою собственность. Когда я попытался исследовать пси­хологическую сторону такого взаимодействия, пациент отказался в этом участвовать, изумляясь тому, что я так настойчиво хочу об­ратить его внимание на “дело прошлого”.