Деинституционализация и трансинституционализация

 

Нейролептики, появившиеся в пятидесятые годы, постепенно стали применяться все шире, и к шестидесятым годам это приве­ло к резкому уменьшению количества пациентов, пребывающих в психиатрических госпиталях. Так, в 1955 году в государственных психиатрических госпиталях Америки находилось 559 тыс. пациен­тов, к 1970 году их число уменьшилось до 200 тыс., а в 1976 их было 193 тыс. Уменьшению количества госпитализированных пси­хиатрических пациентов способствовало и то, что в конце 60-х — начале 70-х по всей стране появились местные центры психического здоровья.

“Антипсихиатрия” с подозрением относилась к любому виду те­рапии, основанной на традиционной иерархической медицинской модели, и стояла за автономию и самоуважение психиатрическо­го пациента и за его право самому принимать решения о своей судь­бе. Новая идеология вобрала в себя философию “антипсихиат­рии”, социальную критику негативных влияний институционали­зации, демократический импульс терапевтического сообщества, оптимизм, порожденный эффективностью психофармакологии и работы местных центров психического здоровья. Все это сделало деинституционализацию главной задачей психиатрической профес­сии. Данные некоторых исследований, широко публиковавшихся, поскольку они вписывались в социальную атмосферу, подтвержда­ли эффективность лечения психиатрических больных без госпита­лизации.

Пасамэник (Pasamanick et al., 1967) исследовал два вида паци­ентов: госпитализированных и тех, кто получал амбулаторное ле­чение. Сравнение показало, что после завершения лечения к обыч­ной жизни смогло вернуться значительно меньшее количество госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами ам­булаторными. Но обследование тех же пациентов через пять лет оказалось не таким обнадеживающим: разница между двумя груп­пами сгладилась. Еще более отдаленные обследования показали, что у всех пациентов результаты довольно плохие. Сравнив пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре, с госпита­лизированными пациентами (сравнивались пациенты, которым были показаны обе эти формы лечения), Херц (Herz, 1971; Herz et al., 1975) пришел к выводу, что в группе госпитализированных пациентов чаще встречаются повторные госпитализации и что че­рез четыре недели от начала лечения у пациентов дневного стацио­нара состояние улучшается больше, чем у госпитализированных пациентов (разница незначительная, но статистически достовер­ная). В критическом обзоре исследований и литературы, посвя­щенных вопросам о достоинствах и недостатках госпитализации, Херц (1980) приходит к выводу, что дневной стационар не только является вполне реальной альтернативой госпитализации, но и в большинстве случаев предпочтительнее — за исключением тяжелых психотиков в остром состоянии и пациентов с тяжелыми острыми или хроническими нарушениями, у которых нет адекватной систе­мы поддержки по месту жительства.

Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации, нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной помощи, созданной ради экспе­римента, и теми альтернативами госпиталю, которые на самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология “антигоспитализации” мешала полноценному исследованию соци­альных и финансовых затрат на альтернативное лечение по сравне­нию с лечением психически больных в госпитале.

Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психи­ческому здоровью с энтузиазмом относились к философии дегоспи­тализации, поскольку это означало значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно, уменьша­ло финансовые расходы. В результате появился странный альянс между властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной стороны, и идеалистически настроенны­ми психиатрами, сторонниками лечения психически больных в обычной для них социальной среде — с другой. И когда десятки тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки, местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционали­зированных психически больных. Стало очевидно, что деинститу­ционализация породила “транс-институционализацию” (Роберт Мичелс, из личной беседы) — хронические больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных адек­ватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подоб­ных не слишком приятных местах.

Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было видеть в работе местных центров психичес­кого здоровья. Ради демократизации лечения были приложены уси­лия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые использо­вали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к лечению пациентов, обучали непро­фессионалов, и те брали на себя профессиональные функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслужи­вания, что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и чиновниками, занимавшимися психиатрией.

Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значитель­но снизила энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными задачами и не­хваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкно­вение идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими требованиями было весьма драматичным. Предпри­нимались постоянные попытки снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо оплачиваемых профессионалов-психиатров пытались заменить не так хорошо оплачиваемы­ми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обучен­ных (и перегруженных работой) сотрудников, к недовольству ка­чеством медицинской помощи, усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что противопоставление лечения в госпитале и лечения в ме­стном центре определялось идеологией и с технической точки зре­ния было абсурдно. Клинический опыт и данные исследований показывают, что широкий спектр психиатрических модальностей лечения, включая доступность кратковременной или длительной терапии в условиях госпиталя и все различные возможности амбулаторного лечения, есть оптимальная модель для помощи психиат­рическим пациентам.