Интерпретация диссоциированных любви и заботы

 

При условиях, описанных выше, может помочь также интерпре­тация расщепления, существующего между агрессивными, требо­вательными и направленными на саморазрушение установками па­циента в переносе и, с другой стороны, теми периодами терапии, когда он спокоен, дружелюбен, расслаблен и выражает заботу о терапевте. Нужно соединить “эти островки”, где Эго сохраняет способность наблюдать и где, возможно, остается способность за­ботиться о себе, с той сферой личности, где преобладает необуз­данная и неисследованная агрессия. Хотя такая тактика с теорети­ческой точки зрения очевидна, на практике, как легко понять, даже несколько тихих, спокойных, “хороших” моментов являются ог­ромным облегчением для терапевта — без этих передышек терапия с таким пациентом может показаться кошмаром.

Поэтому у терапевта появляется искушение вступить в бессозна­тельную сделку с защитными механизмами пациента, чтобы сохра­нить свои собственные добрые чувства по отношению к нему на фоне неудержимой агрессии. Терапевт должен с помощью созна­тельного усилия помнить, что пациент показал способность работать над своими проблемами (иначе он не был бы в данном виде терапии), терапевт также должен вспоминать о хороших сторонах пациента. Вера в скрытые возможности пациента, доверие к его способности учиться позволяют терапевту активно применять кон­фронтацию, не заключая сделку о создании защитного островка добрых отношений и не уступая давлению вины, связанной с тем, что пациент воспринимает конфронтацию как нападение.

Другими словами, вера в возможности, заключенные в пациен­те, есть источник силы, с помощью которой терапевт может при­менять конфронтацию, не примешивая к ней желания наказать пациента. Как ни странно, терапевт, который верит в возможно­сти пациента, не закрывая при этом глаза на то, что временное “дружеское расположение” пациента носит защитный характер, перед лицом всепоглощающей агрессии может свободнее и эффек­тивнее обращаться с негативным переносом, чем терапевт, кото­рый воспринимает “прекрасные качества” пациента отдельно от неприятных или пугающих сторон его поведения.

Из такой установки естественно вытекает, что не следует ожидать сиюминутного изменения в момент сеанса, но надо сохранять по­зицию заботы и вызова от встречи к встрече, понимая, что на изменение уйдет много времени. Пациент может “выздоравливать” ради терапевта, таким образом требуя от последнего согласиться со своей попыткой заменить жизнь терапией. Терапевт должен интерпретировать и такое поведение. В перспективе длительной терапии сочетание сублимированного нетерпения на каждом сеансе и вопро­шающей и заботливой установки, когда терапевт не ожидает сиюминутного изменения, но в то же время верит в возможность пере­мены в достаточно отдаленном будущем, — все это оказывается мощной поддержкой терапии.

Альтернативой такой оптимистической установке является тихое, почти мазохистическое подчинение всемогущему контролю во время сеанса, попытка видеть пациента “приятным человеком”, посте­пенное нарастание жалости к пациенту (частое проявление контраг­рессии терапевта) — и, наконец, терапевт внезапно прерывает те­рапию в состоянии, которое можно назвать “тихой истерикой”. Реалистичное решение о прекращении терапии должно быть при­нято совместно пациентом и терапевтом в процессе длительных обсуждений, когда они постепенно приходят к общему убеждению, что в данной ситуации больше уже ничего не смогут достичь.

 

ВТОРИЧНАЯ ВЫГОДА ОТ ТЕРАПИИ

 

В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более при­влекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или не­гативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетво­рения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.

Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разуме­ется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента — если будут выполнены задачи терапии — станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения — разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, твор­чества; вообще всяческих источников удовлетворения — настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической те­рапии.

Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсужде­ния целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологи­ческое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетво­ряющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.

В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брач­ного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможнос­ти улучшить свою жизнь.