Дифференциальный диагноз у подростков

 

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

 

В публикациях прошлых лет, посвященных вопросам наруше­ний идентичности у подростков, такие вещи, как кризис идентич­ности и диффузная идентичность, не отделялись друг от друга. Так что еще можно встретить дискуссии на тему: всем ли подросткам в какой-то степени свойственна диффузная идентичность? Если да, то все подростки с диагностической точки зрения не отличаются от лиц с пограничной организацией личности более старшего возра­ста. Я думаю, что отличить пограничную патологию характера от непограничной достаточно легко, если пользоваться структурным подходом. Существуют обзоры, посвященные тяжелым расстрой­ствам характера и пограничным состояниям у подростков, их опи­сательному аспекту и психодинамике (см. Geelerd, 1958; Masterson, 1967, 1972; Paz, 1976; Michael Stone, 1980; Paulina Kernberg, 1982).

Пытаясь применить структурные критерии к начальному обсле­дованию подростков, клиницист сталкивается с серьезными труд­ностями. Во-первых, симптоматические неврозы, чаще всего се­рьезные тревога или депрессия, настолько сильно дезорганизуют подростков и могут в такой мере влиять на их поведение дома, в школе и со сверстниками, что картина напоминает серьезный со­циальный срыв, типичный для пограничных состояний.

Во-вторых, подросткам свойственны проявления кризиса иден­тичности, мгновенное переключение идентификации с одной со­циальной идеологии или группы на другие, так что кажущаяся полная перемена личности может произойти всего за несколько месяцев. Эти внезапные изменения идентификации заставляют задуматься, не стоит ли за ними гораздо более серьезный синдром диффузной идентичности.

В-третьих, конфликты подростков с родителями, братьями и сестрами и с учителями можно неверно проинтерпретировать. Эти конфликты могут отражать невротическую потребность в зависимо­сти или в бунте, а могут также быть проявлением тяжелой патоло­гии объектных отношений и диффузной идентичности. Невроти­ческие, непограничной природы, конфликты с родителями и авторитетами могут интенсифицировать и активизировать примитив­ные механизмы защиты и у пациентов, свободных от пограничной патологии, так что у них в некоторых объектных отношениях мож­но обнаружить контроль всемогущества, проективную идентифика­цию и обесценивание.

В-четвертых, антисоциальное поведение подростков может быть проявлением “нормальной” или невротической адаптации к анти­социальной культурной подгруппе (и в этом случае оно сравнительно незлокачественно) или же оно может отражать серьезную патоло­гию характера, замаскированную адаптацией к антисоциальной группе. Следовательно, ярлык “приспособительная реакция подросткового возраста”, которым нередко злоупотребляют, — это, скорее, не диагноз, а сигнал тревоги, призывающий глубоко ис­следовать структуру личности подростка, находящегося в состоянии конфликта.

В-пятых, нормальные, невротические и инфантильные нарцис­сические реакции, столь частые в подростковом возрасте, могут маскировать тяжелое нарциссическое расстройство личности, особен­но в тех случаях, когда нет антисоциальных проявлений, которые бы заставили терапевта, устанавливающего диагноз, исследовать пациента на предмет нарциссической, а не только антисоциальной патологии. Нарциссическая патология может выражаться не в ти­пичных для нее конфликтах всемогущества, величия и обесценива­ния, но в странных колебаниях между прекрасным функциониро­ванием в школе и необъяснимыми провалами, как только возникает соревновательный момент.

В-шестых, нормальные проявления полиморфной перверсной сексуальности у подростков могут имитировать смешение гениталь­ных и прегенитальных черт (с преобладанием агрессивных конфликтов), типичное для пограничной организации личности. Как я уже говорил, природа основных бессознательных конфликтов не явля­ется надежным диагностическим критерием.

Наконец, психотические состояния, развивающиеся постепен­но, такие как хроническая шизофрения, могут маскироваться под пограничные нарушения, поскольку на первом плане мы видим тяжелую патологию объектных отношений, замкнутость и тяжелые расстройства характера вообще. К тому же, хотя распознать нали­чие галлюцинаций и несложно, формирующийся бред можно сна­чала ошибочно принять за, скажем, ипохондрические черты харак­тера или за чрезмерную озабоченность своей внешностью.

Далее я попытаюсь проиллюстрировать эти трудности дифферен­циальной диагностики пограничных расстройств у подростков, а также покажу, как приложить общие диагностические критерии, упомянутые выше, к этой возрастной группе.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

 

Мисс А. Восемнадцатилетняя первокурсница колледжа была на­правлена ко мне с предположительным диагнозом: пограничная личностная организация и тяжелая невротическая депрессия. Мисс А. не справлялась с учебой, избегала социальных контактов и пе­риодически то замыкалась в себе в депрессивном состоянии, то непрерывно вступала в яростные споры с друзьями и домашними. У нее были как гомосексуальные, так и гетеросексуальные отно­шения, и доктору, направившему ее ко мне, мисс А. показалась чрезмерно отчужденной и холодной. Главной причиной обращения были тяжелый кризис социального общения в колледже и неуспе­ваемость при высоком уровне интеллекта.

При углублении в ее проблемы выяснилось, что мисс А. всегда страдала от сексуальной скованности, что проявлялось в виде ин­тенсивного чувства вины по поводу сексуальности и в сопровожда­ющих мастурбацию фантазиях о том, что ее унижают, избивают и порабощают сильные мужчины с садистическими чертами. Хотя она влюблялась в мужчин, половой акт всегда вызывал у нее отвраще­ние. Она чувствовала, что боится женщин, поскольку не может соперничать с ними, и пыталась занять подчиненное положение по отношению к некоторым властным женщинам. У нее были гомосексуальные связи с некоторыми подругами, но она не испытыва­ла от этого сексуального удовольствия. При поступлении в колледж ей казалось, что старательность в работе и учебе помогут ей уста­новить профессиональную идентичность, так что не надо будет всту­пать в сексуальные отношения с мужчинами или соревноваться с другими женщинами за мужчин. В колледже она ощутила, что все пути к сексуальной близости для нее закрыты, и растущее отчая­ние перед этой неразрешимой проблемой в сочетании с усиливающейся виной за участие в “запрещенных” сексуальных действиях привели к депрессии, ставшей настолько сильной, что это уже се­рьезно мешало ей учиться.

Мисс А. могла дать точные и живые описания значимых для нее людей и своих взаимоотношений с ними. У нее был цельный образ Я вопреки — или благодаря — сильному вытеснению; в данном случае можно было увидеть типичную картину истерически-мазохисти­ческой личностной структуры. Мисс А. имела определенные цен­ности и идеалы, ее по-настоящему интересовали некоторые темы в культурной и политической областях. Она на удивление хорошо общалась в таких межличностных ситуациях, когда большая разница в возрасте снижала давление потенциальных сексуальных взаимоотношений. Работая добровольцем в сфере социальной помощи, где она была самой молодой из участников, несколько месяцев она функционировала прекрасно, живя “как монахиня”. Цельная концепция Я и других в данном случае позволяла исключить диффузную идентичность; хаотичная сексуальная жизнь имеет отношение к стоящей за ней сексуальной скованности по отношению к мужчи­нам и желанию подчиняться женщинам, вызванному виной. Мисс А. могла устанавливать глубокие объектные отношения в тех случа­ях, когда туда не примешивались сексуальные конфликты, у нее было ярко садистичное и жесткое, но вполне интегрированное Супер-Эго. Заключительный диагноз был: истерическая личность с мазохистическими чертами, фригидность и тяжелая невротическая депрессия. Состояние мисс А. улучшилось после кратковременной психоаналитически ориентированной терапии, она смогла намно­го успешнее заниматься в колледже и участвовать в социальной жизни. Позднее ее направили на психоанализ, чтобы там работать с более глубокими проблемами характера.

 

Мисс В. Пятнадцатилетняя ученица школы была направлена на консультацию из-за произошедших с ней внезапных и бурных изме­нений. Раньше она была тесно связана со своей семьей, робка с окружающими, усердно занималась уроками. Внезапно, как гово­рили ее родители, она переменила стиль одежды на подчеркнуто “хиповый”, у нее начался бурный роман с молодым человеком, который был старше ее на несколько лет и которого она чрезмерно боготворила, она примкнула к субгруппе неконвенциональных, склонных употреблять наркотики ребят. Спокойствие в доме смени­лось чередой споров и взаимных обвинений, родители расстраивались, сталкиваясь с частыми обманами и манипулятивным и хит­рым — нечестным, по их ощущению, — поведением дочери, чего раньше они за ней никогда не замечали. Девушка ходила к психо­терапевту, который призвал родителей быть гибче и терпимее по отношению к дочери. По неясным причинам между этим психоте­рапевтом и родителями установились очень напряженные отноше­ния, в которых пациентка играла роль “наивного” свидетеля.

Врач, направивший пациентку, предполагал у нее проблемы пограничной личностной организации, но с клинической точки зрения мисс В. интеллектуально и эмоционально казалась более зрелым человеком, чем можно было ожидать в ее возрасте. После того как мы поговорили о ее начальном недоверии ко мне и о том, что она боится и рассматривает меня как своих родителей, я смог объяснить ей свою нейтральность по отношению к ее стилю жиз­ни, к ее идеологии и ее молодому человеку. Тогда она стала более открытой и описала, на мой взгляд, глубокие и осмысленные вза­имоотношения с ним — нормальная романтическая влюбленность и сексуальные взаимоотношения, приносящие удовлетворение. Мисс В. действительно открыто бунтовала против “чрезмерной благопристойности” своей семьи, но в то же время строила вполне реалистичные планы относительно своей карьеры и будущего. Она выполняла школьные задания, ответственно относилась к своим обязанностям и общественным поручениям, открыто говорила, что любит иногда покурить “травку” в бунтующей группе, но не про­изводила при этом впечатления человека зависимого. Она также не отказалась от своих прежних интересов в сферах культуры и искус­ства или от своих взаимоотношений со старыми друзьями. Она цельно воспринимала и описывала себя, у нее были четкие образы других людей, она давала понятные и эмоционально открытые от­веты на мои вопросы о конфликтах с родителями и об отношениях с ее психотерапевтом.

Меня беспокоила внезапная перемена ее внешности и взглядов, и я исследовал этот вопрос вместе с нею на протяжении девяти встреч. Перемена, произошедшая с ней, перестала казаться столь уж патологической. В процессе общения с пациенткой я пришел к выводу, что это нормальная попытка отделиться от своей семьи, слишком тесная связь с которой действовала на девушку подавля­юще. Итак, мое заключение в данном случае состояло в том, что мисс В. — нормальный подросток. На последующих двух встречах — на отдельной встрече с родителями и на встрече со всеми вместе — я подтвердил рекомендацию ее психотерапевта, что родители дол­жны уважать попытку своей дочери отделиться и строить собствен­ную жизнь, не соответствующую их социальным стандартам. Ро­дители оказались на удивление понимающими и гибкими людьми. Через год трудности в отношениях родителей с дочерью значитель­но уменьшились; полгода спустя после первой консультации мисс В. рассталась с бойфрендом и теперь встречалась с другим, она совершенно нормально функционировала в социальной жизни и на работе.

 

Мистер С. Девятнадцатилетний студент колледжа был направлен к нам врачом, который находил у него почти психотическую манию величия, поглощенность самим собой и серьезные нарушения в сфере объектных отношений. Этот молодой человек много лет ин­тересовался историей и искусством, писал эссе, в котором пытал­ся собрать воедино различные подходы к некоторым вопросам исто­рии и искусствоведения. Хотя врач и не мог оценить само эссе, на него произвел впечатление ум молодого человека; но в то же время его обеспокоили величественный тон, в котором пациент говорил о своих делах, и по-детски торжественное отношение к самому себе. Кроме того, мистер С. с презрением относился ко многим близким людям. Мир его объектных отношений состоял, с одной стороны, из малого числа идеализированных образцов и, с другой — из подав­ляющего большинства никчемных “посредственностей” (куда вхо­дили его родители и другие члены семьи, большинство учителей, друзей и знакомых). Врач не мог решить: то ли он гений, то ли психотик, а может, сочетание того и другого?

Непосредственной причиной консультации было растущее опа­сение мистера С., что он не способен установить удовлетворяющие его взаимоотношения с девушкой. Женщины, которыми он восхищался, казались недосягаемыми или отвергали его, с ними па­циент был крайне застенчив и скован; он не мог ничего сказать о том, как его внутренние установки влияли на эти взаимоотноше­ния. В то же время проявляющие к нему интерес девушки, с ко­торыми устанавливались какие-то отношения, быстро теряли свою привлекательность, и он убегал от них, как только они предъяв­ляли к нему какие-либо требования. Иногда у него бывали не слиш­ком удовлетворяющие сексуальные отношения с девушками, по­рой он страдал импотенцией, а кроме того, ему была свойственна быстро меняющая объект идеализация недостижимых женщин.

Можно сказать, что мистер С. переживал сильное одиночество, происходящее из-за того, что он отделил себя от сверстников (пре­зираемых им) и из-за его особенностей во взаимоотношениях с женщинами. Его успехи в колледже были фрагментарными: с од­ной стороны, он снискал себе славу благодаря своему уму и позна­ниям в некоторых областях, с другой — (причины ему самому были неясны) он получал плохие отметки по отдельным предметам, а некоторые преподаватели и инструкторы открыто его не любили и критиковали.

Надо подчеркнуть, что сочетание робости и скованности с бра­вадой по поводу своего интеллектуального превосходства, а также сложности с девушками и резкие колебания настроений — все это может показаться довольно типичными трудностями подростка. Его преданность интеллектуальным и культурным ценностям, хорошая работоспособность в некоторых областях, творчество в сфере своих интересов показывают способность сублимировать для интеграции Супер-Эго. У него хороший контроль над импульсами, нормаль­ная толерантность тревоги и, если не считать импотенции, нет невротических симптомов.

При внимательном обследовании больше всего на меня произ­вело впечатление то, что мистер С. не мог ясно описать природу своих трудностей с девушками и причины, по которым некоторые преподаватели и сверстники его не любили. Несмотря на свой ум, он не мог описать родителей, любимых преподавателей, двух-трех девушек, с которыми в то время общался. Короче говоря, его объектные отношения были крайне бедны, и можно было увидеть явные признаки расщепления и недостаточной интеграции объект-репрезентаций.

И, напротив, его Я-образ и Я-концепция были устойчивыми и интегрированными, они отражали патологическое грандиозное Я. Он адекватно передавал свое понимание противоречия между представлениями о себе как о гении, еще неизвестном выдающемся человеке, которому суждено будет сказать новое слово в современ­ной культуре, и своим чувством неуверенности и страха по отно­шению к девушкам и к социальным ситуациям вообще. Он пони­мал, что ему нужны другие люди, что иначе он обречен на одино­чество. В той мере, в какой он нуждался в людях и переживал свою неспособность устанавливать взаимоотношения, он чувствовал свою незащищенность. Он искал помощи терапевта, чтобы чувствовать себя безопасно и уверенно в своих отношениях с женщинами, чтобы эта сфера “ограничения” его самоудовлетворенности существенно уменьшилась, и тогда он смог бы посвятить себя целиком любимому делу — литературному творчеству.

Тестирование реальности у него было сохранено, в процессе диагностического интервью он мог реалистично оценить свое чув­ство превосходства. Он вскоре начал воспринимать меня как дружелюбного, но несколько запутавшегося, не слишком умного, достаточно непривлекательного и немужественного пожилого пси­хиатра. Поскольку меня ему хорошо отрекомендовали, он был готов “позволить” мне заняться его случаем, но серьезно сомневался, может ли ему в его трудностях с женщинами помочь человек, ко­торый сам не выглядит достаточно привлекательным для женщин.

Данный случай иллюстрирует поверхностную патологию, похо­жую на некоторые типичные проблемы подростков, которая скры­вает под собой серьезную патологию характера, а именно: нарциссическую личность, которая функционирует лучше, чем на явно пограничном уровне.

Мистер С. был направлен на психоанализ, два года спустя он еще продолжал ходить к аналитику и у него появилось типичное нарциссическое сопротивление в переносе. К этому времени не произошло глобальных изменений в его проблемах с женщинами, хотя он стал намного лучше осознавать свой вклад в возникнове­ние проблем в работе, особенно проблем с учителями и началь­ством.

Выше я приводил случаи, в которых по поверхностным прояв­лениям можно было предположить пограничную личностную орга­низацию, но в то же время нельзя было исключить диагноз невротической организации личности — или просто нормальность. Случаи, приведенные ниже, иллюстрируют другой полюс: это па­циенты, у которых надо проводить дифференциальную диагностику между пограничной и психотической организациями личности.

 

Мисс D. Впервые симптомы болезни проявились у молодой ху­дожницы в 17 лет, когда она первый год училась в колледже. Ее ум начали занимать странные сексуальные мысли, которые меша­ли сосредоточиться, появились чувство отчужденности и отчаянная потребность находиться все время рядом с матерью. Мисс D. тай­ком наносила себе на коже порезы, избегала общества, большую часть времени сидела в своей комнате, депрессия все усиливалась, она совершила несколько суицидальных попыток, разрезая себе вены. За начальным диагнозом — к этому заключению приходили все — тяжелой депрессии (вероятно, психотической) последовала электрошоковая терапия; после некоторого непродолжительного улучшения все ее симптомы вскоре вернулись. Кратковременные госпитализации в различные терапевтические центры и стандарт­ное фармакологическое лечение — комбинация транквилизаторов и антидепрессантов — не принесли облегчения. Наконец ее госпита­лизировали на длительный срок. В госпитале встал вопрос о ди­агнозе: было неясно, что у мисс D. — хроническая шизофрения или пограничная личностная организация. Большинство психиатров, которые видели ее, склонялись к шизофрении.

В процессе длительного диагностического обследования, про­должавшегося несколько недель, я обнаружил, что она с большой подозрительностью относится к мотивам других людей — как чле­нов своей семьи, так и всех окружающих в больнице. Не было яв­ных признаков бреда, но пациентка проявляла яркую параноидную ориентацию. Ее речь была неопределенной и фрагментированной, с длительными периодами молчания или запинок, что заставило меня задаться вопросом, нет ли у нее дезорганизации процесса мышления. При тщательном исследовании я не мог увидеть при­знаков галлюцинаций или бреда. Ее описания самой себя и значи­мых других были неопределенны, хаотичны и противоречивы. Ее эмоциональное состояние колебалось между растерянностью и за­мешательством, депрессией и легким смущением.

Когда я конфронтировал мисс D., заговорив об ее подозритель­ном и закрытом отношении ко мне, по ее ответу можно было судить об удивительном понимании своего поведения и его влияния на взаимоотношения терапевта с пациентом. Интерпретация ее глав­ных проективных механизмов (например, страхов, что она не будет мне интересна или что я буду ее ругать, когда косвенно она выражала все то, чего боялась во мне, своим собственным поведением) увеличила ее осознание реальной ситуации интервью и резко сни­зила неопределенность ее речи. Можно кратко сказать, что отсут­ствие галлюцинаций или бреда, способность чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям в ситуации взаимо­действия с терапевтом и целостная реакция с временным улучшени­ем функций Эго в ответ на интерпретацию примитивных защитных операций в раннем переносе — все это подтверждало нормальную способность к тестированию реальности.

Мой диагноз был: пограничная личностная организация с пре­обладанием шизоидных, мазохистических и параноидных черт. Я рекомендовал ей интенсивную психоаналитически ориентирован­ную психотерапию и прекращение приема всех медикаментов, а также советовал начать психотерапию в структурированном сеттинге госпиталя до того момента, пока она не будет в состоянии контро­лировать свое саморазрушительное и суицидальное поведение.

Эти рекомендации были выполнены; мисс D. провела в госпи­тале еще полгода, а затем продолжала четыре раза в неделю при­ходить к терапевту в течение четырех лет. Исследование, проведен­ное после трех лет терапии, показало, что у нее выросло чувство автономии, улучшились работоспособность и учеба (так что она закончила колледж и начала работать художником); у нее начались нормальные сексуальные отношения с подходящими мужчинами, она могла уехать далеко от родителей и обрести чувство внутренней независимости; совсем исчезли стремление к самоповреждению и суицидальные тенденции. Данный пример показывает, сколь важно оценить способность к тестированию реальности при дифференци­альной диагностике, когда надо отличить пограничные расстрой­ства от психозов — особенно от шизофрении.

 

Мисс Е. Восемнадцатилетняя девушка с историей нескольких случаев тяжелой депрессии, хронической неуспеваемости в школе на протяжении последних двух-трех лет, серьезных и постоянных ссор с родителями, а также с увеличивающейся социальной изо­ляцией. Мисс Е. была свойственна сексуальная скованность по отношению к юношам, она тянулась к бунтующим и социально изолированным людям — с некоторыми из них дружила уже не­сколько лет. Она была госпитализирована потому, что родители боялись утяжеления ее депрессии и суицида.

В госпитале она вела себя капризно, властно и подозрительно, пыталась манипулировать людьми. Она утверждала, что у нее нет психологических проблем, что единственная ее проблема — боль в руках, возникшая из-за нарушений сна во время предыдущей дли­тельной депрессии. Она считала, что первоначально у нее были эмоциональные проблемы, из-за которых развилась депрессия, а депрессия привела к бессоннице, и теперь боль в руках есть физи­ческая болезнь вследствие недостатка сна. Она твердила, что ей ничто не поможет, кроме правильного лекарства, и она готова бороться до тех пор, пока его не получит.

Боль в руках постепенно заняла центральное место, вокруг нее выстраивались все межличностные отношения. На конфронтации, направленные на ее манипулятивное поведение, она ответила силь­ным раздражением, после этого у нее усилилась тенденция к рас­щеплению как персонала, так и пациентов своей палаты. Сочетание явных примитивных механизмов защиты — в частности отрицания, расщепления и проекций — с недостаточно интегрированной Я-концепцией и концепциями других заставило сначала думать о том, что у пациентки пограничная личностная организация.

Во время диагностического интервью у меня создалось впечат­ление, что у нее сохранена способность к тестированию реальнос­ти: она могла чувствовать эмпатию по отношению к людям, наблю­дающим за ее поведением со стороны, интерпретация примитивных механизмов защиты не вызывала у нее углубления дезинтеграции. Тем не менее я никак не мог пробиться сквозь отрицание всех пси­хологических проблем, а ипохондрическая установка по отношению к боли в руках не снижалась с помощью тестирования реальности. Так что один вопрос оставался открытым: может быть, ее состоя­ние есть хронический ипохондрический бред, указывающий — у пациентки, которая в данный момент не проявляла признаков глу­бокой депрессии — на то, что у нее шизофрения (или шизоаффективное расстройство)?

Была рекомендована длительная госпитализация и пробный эк­спрессивный подход для выяснения диагноза. Реакцией на такой терапевтический подход было углубление дезорганизации поведе­ния мисс Е.; через некоторое время появились четкие признаки галлюцинаций и также ипохондрического и параноидного бреда. Окончательный диагноз был: хроническая шизофрения.

Данный случай показывает сложность постановки диагноза у пациентки с хронической моносимптомной бредовой симптомато­логией, мы снова видим, как важно оценить способность к тести­рованию реальности при установлении диагноза. Как пограничные пациенты, так и пациенты с шизофренией, показывают выражен­ные признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты. Именно наличие или отсутствие спо­собности к тестированию реальности помогает нам отличить одну группу от другой. Помещение изолированного хронического бреда во что-то похожее на более или менее выраженный подростковый бунт, может скрыть стоящую за ним психотическую организацию личности.