Виды отыгрывания вовне и работа с ними

 

Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимо­действии, я далек от упрощенной модели, в которой межличност­ное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявле­ние патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу — в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выра­жаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточи­вает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляю­щейся в терапевтическом взаимодействии.

В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убе­жать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся за­метнее искажения в действиях, отражающих примитивные транс­ферентные отношения.

Пограничная личностная организация всегда предполагает нали­чие тяжелой патологии характера и, следовательно, является вы­ражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты вза­имодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классичес­кой психоаналитической ситуации.

Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы стран­ного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихи­ческого конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрес­сии при переносе у пограничных пациентов.

Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихичес­кое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помо­щью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.

Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы по­ведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушен­ные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.

Дискуссии психоаналитиков о происхождении, механизмах и функциях отыгрывания вовне осложняются тем, что это понятие столь многое в себя вбирает, и, как мне кажется, попытки сузить определение термина или разделить его на новые подклассы (напри­мер, “отыгрывание внутрь” — acting in, — понимаемое как прехо­дящее поведение, выражающее перенос во время терапевтическо­го сеанса посредством действия) не слишком помогают (см. Rex-ford, 1978).

Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. По­скольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно ска­зать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно рас­познать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапев­тических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “пози­тивного” изменения надо исследовать с той же технической нейт­ральностью, как и причины ухудшения поведения.

Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотера­певтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни — независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, — обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспо­собный вынести субъективное переживание своих интрапсихичес­ких конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения дис­социированых или вытесненных желаний. Если этого не происхо­дит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, — надо это систематически интер­претировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациен­ту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пус­тота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с те­рапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в перено­се, что заставляет интерпретировать его недостающую отщеплен­ную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.

В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех не­заметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время се­анса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория — самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих кли­нических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпре­тации переноса у пограничных пациентов.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ