Симптомы как предположительный диагноз

 

Симптомы и патологические черты характера пациента не явля­ются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов, которые зас­тавляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют поставить точный диагноз или не укладываются в опре­деленную картину основных аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома острого или хрони­ческого органического поражения головного мозга, — такие симп­томы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно имен­но для случаев пограничной патологии. Особенно важны следую­щие симптомы (см. Kernberg, 1975):

 

 

1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.

2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встреча­ется тот или иной набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:

а. Множественные фобии, особенно такие, которые значи­тельно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.

б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-син­тонными и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.

в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.

г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нару­шениями сознания.

д. Ипохондрии.

е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типич­ное сочетание, заставляющее думать о диагнозе погранич­ной организации личности).

3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь я имею в виду пациентов с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверс­ных наклонностей. Чем хаотичней и множественней первер­сные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности.

4. “Классическая” препсихотическая структура личности, вклю­чающая в себя следующие черты:

а. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).

б. Шизоидная личность.

в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.

5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю такие формы тяжелой патологии характера, которые в по­ведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами.

6. Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсив­ный характеры — в отличие от классических типов структуры характера, основанных на формировании реакции, и от ти­хих “уклоняющихся” личностей. С клинической точки зрения типичная истерическая личность не имеет пограничной струк­туры; то же самое можно сказать и о большинстве типов об­сессивно-компульсивной личности, а также о структурной организации “депрессивной личности” (Laughlin, 1967) или о достаточно интегрированной мазохистической личности. И, напротив, многие инфантильные типы личности и типичная нарциссическая личность имеют пограничную организацию психики; “ложная” (“as if”) личность также относится к этой группе. Все ярко выраженные структуры антисоциальной личности, которые я исследовал, также представляют собой ти­пичную пограничную организацию личности.

 

Все эти симптомы, как и основные патологические черты харак­тера, можно выявить при первоначальном исследовании симптома, который привел пациента к терапевту. Исследование должно вклю­чать в себя информацию о межличностной и социальной жизни пациента на работе и в семье; о его сексуальных и супружеских вза­имоотношениях; о его общении с близкими родственниками, дру­зьями, знакомыми; об отдыхе, культурной жизни, об отношении к политике и религии и прочих интересах. Это касается любого пациента, которого мы обследуем на предмет пограничной органи­зации личности: ясная картина как его симптомов, так и особен­ностей его межличностной жизни является очень важной первона­чальной информацией.

 

НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ:

СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

 

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self)* и значимых других. По­стоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегриро­вать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других — все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что паци­ент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

(1) В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я- и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

(2) В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хоро­шие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цель­ные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я- и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими ког­нитивно-аффективными репрезентациями.

(3) Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспек­ты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши­
ми” и “плохими” Я- и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведе­нии пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяже­лой невротической патологии характера противоречивое межлично­стное поведение отражает патологический, но цельный взгляд паци­ента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен це­лостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интер­вью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет по­лучать удовольствие от того, что униженная женщина рассказыва­ет ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может воз­никнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция муж­чины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и раз­говор об этом является частью интегрированной, хотя и патологи­ческой, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств свое­го предыдущего начальника и как ей приходится избегать соци­альных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крош­кой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если паци­ент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бы­вают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщи­ну, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что тера­певт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на тера­певта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое опи­сание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту труд­но чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структур­ное интервью представляет собой ситуацию исследования, в кото­рой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприя­тия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества — интеграция и конгруэнтность с реальностью — позволяют различать психические организации личности невроти­ка и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотно­шений со значимыми другими, что проявляется в душевном теп­ле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными ас­пектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Каче­ство объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречи­вым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприя­тие другого человека. Продолжительные взаимоотношения погра­ничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может прояв­ляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанав­ливает нормальные личные отношения с терапевтом, от погранич­ного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и па­циента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, осо­бенно характерна для пограничной личностной организации. Час­тое переключение внимания с актуального взаимодействия паци­ента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный ма­териал для оценки качества его объектных отношений.