Ошибочные представления о поддерживающей психотерапии

 

Существует множество неверных представлений о поддержива­ющей психотерапии. Согласно первому из них, это “легкая” ра­бота для терапевта. К сожалению, даже при обучении стажеров в рамках психоаналитически ориентированного подхода менее опыт­ным терапевтам предлагают пациентов, с которыми следует зани­маться поддерживающей терапией, а случаи, требующие экспрес­сивной работы, достаются более опытным. На самом же деле применять психоаналитические принципы в поддерживающей те­рапии труднее, чем в экспрессивной. Дело в том, что экспрессив­ная психотерапия включает в себя постоянное глубинное исследо­вание переноса, что, естественно, помогает терапевту видеть трансферентные защиты пациента, а также позволяет понимать основные темы бессознательных интрапсихических конфликтов, стоящие за ними влечения и объектные отношения. А в поддерживающей терапии проявления защит, сопротивления, активизиру­ющихся в переносе патологических черт характера, трансферент­ного сопротивления и отыгрывания вовне менее очевидны, так что работа с ними требует от терапевта большей опытности и лучшего владения техникой. В идеале поддерживающую терапию следует изучать после того, как терапевт довольно хорошо усвоил основы терапии экспрессивной. Надеюсь, мне удалось показать, что поддерживающая психотерапия — это не просто “терапия здравого смысла”. Психотерапия начинается именно тогда, когда здравый смысл не помогает.

Другой распространенной ошибкой является представление, что в процессе поддерживающей психотерапии не надо трогать защиты Эго, поскольку равновесие импульсов и защит очень хрупко, и потому интерпретация может повлечь за собой усиление регрессии. С этим представлением связана и традиционная точка зрения, что частота встреч сама по себе способствует регрессии, и поэтому чем слабее Эго пациента, тем реже он должен приходить к терапевту. Это представление не принимает во внимание того факта, что рег­рессия при терапии зависит от работы с переносом и от интерпре­тации примитивных механизмов защиты. Как исследования Про­екта Меннингера, так и моя собственная клиническая работа с пограничными состояниями показывают следующее: хотя прими­тивные механизмы защиты и ослабляют Эго, интерпретация этих примитивных механизмов усиливает Эго. Это является одной из главных причин того, почему я выступаю за применение экспрес­сивной психотерапии при работе с пограничными пациентами. Можно кратко резюмировать мою точку зрения следующими сло­вами: хотя интерпретация переноса пограничных пациентов в рам­ках экспрессивной психотерапии не может быть систематической, интерпретация примитивных механизмов защиты, проявляющих­ся в терапевтическом взаимодействии, должна быть настолько си­стематической, насколько это возможно.

Но какое отношение имеет представление об усилении Эго с помощью интерпретации примитивных механизмов защиты к под­держивающей психотерапии, которая по определению не строится на интерпретации? По моему мнению, одной из главных техник, необходимых для поддерживающей психотерапии, является не ос­нованная на интерпретации, но постоянная работа с примитивными механизмами защиты, проявляющимися в терапевтическом взаи­модействии.

Другим неверным представлением о поддерживающей психоте­рапии является идея о том, что не стоит фокусировать внимание на самом переносе, поскольку он не подлежит интерпретации. Но, игнорируя проявления переноса, терапевт создает опасность посте­пенного разрушения терапевтических взаимоотношений. При этом терапевт, ошибочно считая такую позицию адаптивной, вместо того чтобы применить прояснение и конфронтацию, приспосабливается к переносу пациента, таким образом рискуя вызвать бурю — проявление отыгрывания примитивных механизмов защиты вовне. Между терапевтом и пациентом устанавливается молчаливое согла­шение, согласно которому ключевые сферы конфликтов пациента в процессе психотерапии активно не проявляются, что поддержи­вает механизмы расщепления и отыгрывание вовне, действующие в жизни пациента за пределами терапии. В типичном случае у па­циента с терапевтом устанавливаются при этом постоянные повер­хностно-дружеские, хотя по сути холодные взаимоотношения, а все события происходят у пациента где-то за рамками этих отношений, во внешней жизни.

Есть еще одна неверная идея: терапевт считает, что если он бу­дет игнорировать развитие негативного переноса и попытается от­носиться к пациенту с постоянным дружелюбием и терпением, “все ему позволяя”, то пациент сможет “идентифицироваться с терапевтом”. И тогда, в атмосфере доброкачественной идеализа­ции терапевта, пациент сможет выполнить задачи своего психоло­гического роста. Другими словами, согласно этой идее терапевт, игнорируя негативный перенос, позволяет пациенту преодолеть или изменить патологическую организацию характера и усилить свое Эго. Эту концепцию отражают представление о том, что молчание терапевта терапевтично само по себе, или неправильно и в черес­чур широком смысле понятые мысли Винникотта (1960b) о холдин­ге. Такие представления игнорируют бессознательные искажения восприятия пациентом терапевта, на которого проецируются при­митивные функции садистического Супер-Эго и агрессивные дис­социированные объектные отношения. Часто наблюдаемая парадок­сальная негативная реакция на психотропные средства, которые прописываются в контексте поддерживающей психотерапии, отра­жает отыгрывание вовне незамеченного негативного переноса в отношении к лекарствам. Терапевт, который пытается использо­вать в поддерживающей терапии магические представления паци­ента и связанную с ними диссоциированную идеализацию, обыч­но за это расплачивается.

Согласно последнему и, быть может, самому распространенно­му из всех, неверному представлению, чем сильнее расстройства у пациента, тем в меньшей степени он способен активно участво­вать в психотерапии. Следовательно, пациенты, получающие под­держивающую психотерапию, по определению почти не способны отвечать за себя или активно участвовать в процессе терапии: тогда поддерживающая психотерапия становится такой модальностью, которую “назначают” пациенту или которой его подвергают. Это представление порождает пассивность и является источником тупи­ковых ситуаций в терапии.

 

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ

 

Основной техникой поддерживающей терапии является иссле­дование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-те­перь — для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адап­тации к реальности с помощью осознания разрушительного дей­ствия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного иссле­дования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни па­циента.

Представим себе, например, пациента с параноидным наруше­нием личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознатель­но провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садисти­ческого контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто си­стематический анализ взаимоотношений пациента с другими людь­ми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особен­но полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления не­гативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как не­давние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обес­ценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказу­емая последовательность событий ослабляет объективность его суж­дений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с от­рицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностя­ми на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать сове­та, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта — пока­зать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от по­пыток преодолеть патологические черты характера посредством со­ветов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные ас­пекты его внутренних трудностей и учит его использовать то зна­ние, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внут­реннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенден­циями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющу­юся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с дру­гой стороны — сохраняет внимание к эмоциональным нуждам па­циента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

 

Мистер R. Мужчина тридцати с лишним лет не смел занимать­ся мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его рели­гией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии ни­сколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозре­вал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосуди­тельно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведе­ние не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других лю­дях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позво­лило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоцио­нальную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с пережи­ваниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда по­бочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддержива­ющая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсозна­тельным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитив­ными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции — в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезента­цию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напро­тив, стою на стороне внешней реальности.

 

Мистер S. Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отноше­нию к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замеча­ния в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет рабо­ту, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заме­тил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли паци­енту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая пре­достерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, разви­валась бурно и сопровождалась массивным использованием проек­ций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную пла­ту, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать тера­пию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие ва­рианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень при­влекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтичес­кой ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в резуль­тате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительно­сти в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситу­ацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на ос­нове нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и — при помощи повторных конфронтации с реальностью — ослаб­ления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объек­тных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхо­да к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, — все это должно дей­ствовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациен­ту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуют­ся многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддер­живающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси перено­са во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взве­шенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональ­ных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в кон­тексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяс­нить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения — такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, — нам нужно оставаться в рамках рациональ­ного подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техни­ки, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначен­ное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой тех­нике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Дру­гими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответ­ственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе те­рапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, по­скольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся системати­ческим анализом переноса, полное исследование отыгрывания пе­реноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессив­ной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддержи­вать их.

 

НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ

 

Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствую­щие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, па­циент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противо­показано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нуж­но ли в качестве предварительного условия терапии задать пациен­ту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред дру­гим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встре­чами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от се­анса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Пред­полагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.

Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми эти­ми условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные пробле­мы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент мо­жет свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.

Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее — в каче­стве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в об­щем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса — или вследствие контрпереноса.

Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды — все это надо выявить для исследования во время сеанса и для пла­нирования вмешательств в социальную среду.

Большая проблема в практике поддерживающей терапии появ­ляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоанали­тической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переклю­чается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфлик­тах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.

Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встре­чи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и зна­чимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его пер­воначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Мо­жет быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно наруше­но под действием расщепления, и — на более глубоком уровне — оценивает природу проявляющегося тут переноса.

 

ОБРАЩЕНИЕ С ПЕРЕНОСОМ

 

В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапев­тической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, — как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стра­тегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт дол­жен с ним работать — реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и пове­дение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, вни­мательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистичес­кий подход к ним во время сеансов открывает возможность рабо­тать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.

Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления край­ней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть тера­певту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает па­циента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хоро­шие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это сни­жает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддер­живать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но рабо­тая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что ка­жется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оп­равдание и рационализация теперешних проблем характера. Псев­догенетическая реконструкция, посредством которой терапевт использует магию якобы аналитического подхода, связывая созна­тельное сегодняшнее с сознательным прошлым, может подкреплять мифы пациента о своем прошлом и служить оправданием его сегод­няшних взглядов и поведения. Общая установка типа: “Мы не зна­ем, откуда это происходит, но вот что это значит сегодня и вот как это действует на вас; так что нам надо с этим работать” — представ­ляет более реалистичную и менее магическую основу для интрос­пективной работы пациента.

Частый и сложный вид отыгрывания переноса вовне проявляет­ся в том, что пациент представляет себя беспомощной жертвой плохого отношения и фрустраций со стороны других людей. Когда пациент полагает, что все его симптомы есть натуральные послед­ствия “реальности” в виде злой жены, важно признать его неудовлетворенные нужды, но важно также объяснить ему, насколько он сам ответственен за свои фрустрации. В экспрессивной психотера­пии или в психоанализе в этом случае возможна проработка садома­зохизма в переносе с помощью интерпретации, в поддерживающей же терапии это поведение можно исследовать непосредственно в контексте реальности. Терапевт тактично, но настойчиво показывает пациенту, как тот сам участвует в создании своих проблем. Это может временно усилить проявления негативного переноса, что позволит затем исследовать те же трудности в ситуации здесь-и-те­перь в кабинете терапевта. В то же время полное и подробное ис­следование проблем пациента, — например, во взаимодействии с женой или с мужем — может, как ни странно, открыть новые ис­точники удовлетворения, которые пациент в своем мазохизме игнорировал или приуменьшал. Часто кропотливая работа со “скры­той логикой” реакций окружающих на пациента может косвенным образом увеличить его понимание самого себя.

Полезно будет сравнить подходы к переносу в психоанализе, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии.

В психоанализе систематически исследуются защиты пациента от осознания переноса, что постепенно превращает латентный пе­ренос в манифестный. Реакции переноса превращаются в полноценный невроз переноса. Систематический анализ невроза пере­носа позволяет достичь его разрешения. Перенос же является защитой от встречи с бессознательным прошлым. Затем сведения о прошлом, содержащиеся в переносе, можно интегрировать с вос­поминаниями пациента о прошлом, которые были раньше бессоз­нательными, но стали доступны сознанию с помощью памяти и аналитической реконструкции.

В экспрессивной психотерапии внимание к переносу не столь систематично. Сочетание внимания к основному паттерну переноса с вниманием к основным конфликтам в теперешней жизни паци­ента, а также представления о долговременных целях терапии по­зволяют терапевту на каждом конкретном сеансе решить, насколько широко и глубоко он должен исследовать основной вид переноса. Этот подход, когда его применяют к пациенту с достаточной си­лой Эго, приводит к ограниченному анализу паттернов переноса. У пациентов со слабым Эго — таковы пациенты с пограничной личностной организацией — доступность диссоциированного, но осознанного примитивного трансферентного материала позволяет интерпретировать примитивный перенос, что ведет к его превращению в более зрелый, “невротический” перенос. Последний уже можно интерпретировать глубоко, хотя обычно мы не достигаем полной реконструкции бессознательного прошлого.

В поддерживающей психотерапии терапевт работает с проявле­ниями переноса, особенно манифестного негативного переноса. Попытка использовать прояснение и конфронтацию при работе с дезорганизующим и регрессивным воздействие примитивных меха­низмов защиты (чтобы снизить их ослабляющее действие на Эго) может привести к активизации манифестного негативного перено­са во взаимоотношениях с терапевтом, и тогда его надо исследо­вать и добиваться его разрешения, как это уже было показано на примерах выше.

При всех типах терапии работа с переносом начинается с созна­тельных и предсознательных его проявлений и продолжается до тех пор, пока все фантазии пациента здесь-и-теперь о терапевте не будут полностью исследованы и прояснены. Но в поддерживающей те­рапии это исследование не связывается посредством интерпретации с бессознательным отношением пациента к терапевту или с бессознательным прошлым. Напротив, тут пациенту указывают на реаль­ность терапевтической ситуации и на параллельные искажения во внешней жизни. Начало работы с переносом во всех трех терапев­тических модальностях одинаково, но окончание — разное. Когда в поддерживающей терапии пациент предлагает терапевту прими­тивный материал регрессивной фантазии, терапевт не игнорирует это сообщение, но привязывает его к реальности. В экспрессив­ной психотерапии движение обычно происходит в обратном направ­лении: от реальности — к исследованию скрытой за нею фантазии.

 

МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЯ

 

Каковы те механизмы, благодаря которым происходит измене­ние в направлении, обозначенном терапевтическими целями? Прежде всего при прямом, лишенном манипуляции и магии под­ходе функции Эго пациента проверяются, активизируются и уси­ливаются, особенно в сфере тестирования реальности и осознания самого себя, а также усиливается способность переносить и интегрировать противоречивые чувства, переживания и виды поведения. Тщательное исследование, хотя и без аналитического разрешения, примитивных механизмов защиты снижает их влияние, прежде неконтролируемое, на адаптивные функции Эго, таким образом увеличивая его силу.

На более глубоком уровне контролируемая активизация прими­тивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализи­рующего переноса на обесценивание, делает возможной консоли­дацию базового доверия либидинальных Я- и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитив­ной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” объек­ты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения как защит­ных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно при­носит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифичес­кие эффекты любого вида терапии (см. Kernberg, 1980, гл. 10) также оказывают свое влияние; аффективная способность терапев­та к холдингу и когнитивная к “контейнированию” — чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго.