Работа с переносом в экспрессивной терапии

 

Может быть, одной из самых ярких особенностей терапии па­циентов с пограничной личностной организацией является преж­девременная активизация в переносе самых ранних, нагруженных конфликтами объектных отношений в контексте диссоциированных друг от друга состояний Эго. Почему “преждевременная”? Дело в том, что каждое Эго-состояние как бы представляет собой развитую регрессивную реакцию переноса, в которой активизируются специфичные интернализованные объектные отношения. Такой перенос резко отличается от постепенной, развивающейся по мере углубления регрессии, активизации интернализованных объектных отношений у типичного невротика.

Обычный невроз переноса — это активизация инфантильного Я пациента. Пациент снова проигрывает эмоциональные конфликты, пережитые во младенчестве или в раннем детстве, между своим инфантильным Я и родительскими объектами. В отличие от этого, у пограничного пациента Я- и объект-репрезентации активизируют­ся в переносе таким образом, что реконструкция инфантильных конфликтов с родительскими объектами, как они воспринимались в реальности, невозможна. У таких пациентов перенос представляет собой проявление множества внутренних объектных отношений диссоциированных или отщепленных частей Я с диссоциированными или отщепленными объект-репрезентациями, которые в значитель­ной мере фантастичны и искажены.

Главная причина этой особенности пограничных пациентов зак­лючается в том, что им не удалось интегрировать между собой два типа репрезентаций Я и объекта: репрезентации, построенные на основе либидо, и репрезентации, построенные на основе агрессии. Проблема в том, что интенсивность репрезентаций Я и объекта, основанных на агрессии, делает невозможной их интеграцию с Я- и объект-репрезентациями, которые определяются либидо. Соеди­нение противоположных (любовь и ненависть) образов Я и значи­мых других, поскольку оно угрожает разрушить хорошие объектные отношения, пробуждает чувства невыносимой тревоги и вины. Поэтому происходит активное защитное разделение противоречи­вых Я-образов и образов значимых других. Другими словами, при­митивная диссоциация или же расщепление становится основным механизмом защиты.

Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных па­циентов, главная наша стратегическая цель — разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование при­митивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уров­ня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем два-три раза в неделю, в течение пяти-семи лет.

Конфликты, которые обычно возникают в связи с реактиваци­ей этих ранних интернализованных объектных отношений, можно охарактеризовать как особое патологическое смешение прегениталь­ных и генитальных влечений под подавляющим влиянием прегени­тальной агрессии. Избыточная прегенитальная, а особенно ораль­ная, агрессия обычно проецируется и предопределяет параноидное искажение ранних образов родителей, особенно матери. Благода­ря проекции преобладающих орально-садистических и также аналь­но-садистических импульсов мать воспринимается как потенциально опасная. Ненависть к матери превращается в ненависть к обоим родителям, когда ребенок воспринимает их как единую группу. Из-за того, что образ отца “загрязняется” агрессией, первоначально спроецированной на мать, и образы отца и матери смешиваются, возникают комбинированные образы отца-матери и позднее появ­ляется концепция о том, что все сексуальные взаимоотношения опасны и пропитаны агрессией. Параллельно в качестве попытки убежать от орального гнева и страхов появляется “бегство” в гени­тальные стремления; это бегство часто оборачивается крахом, по­скольку с генитальным влечением смешивается интенсивная пре­генитальная агрессия (Heinmann, 1955a).

Проявления переноса у пограничных пациентов на первый взгляд могут показаться чем-то совершенно хаотичным. Постепенно, тем не менее, можно увидеть повторяющиеся паттерны, отражающие примитивные Я-репрезентации и связанные с ними объект-репре­зентации, задействованные в конфликтах, которые описаны выше. В терапии они проявляются в основном в виде негативного пере­носа. Защитные механизмы, свойственные пограничным пациен­там (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, обесценивание и всемогущество), становят­ся средствами трансферентного сопротивления. Поскольку эти за­щитные механизмы сами по себе ослабляют Эго, возникает силь­ная регрессия, быстро осложняющая преждевременное развитие переноса.

Как только пограничный пациент начинает терапию, он пытается защитить себя от пугающих примитивных видов переноса, особенно от негативных, и это приводит к декомпенсации, поскольку он ис­пользует те самые механизмы защиты, которые ослабляют его Эго. Возможно, наиболее разрушительно при этом действует механизм проективной идентификации, описанной Мелани Кляйн и другими авторами (Klein, 1946; Heinmann, 1955b; Money-Kyrle, 1956; Rosen­feld, 1963; Segal, 1964). Проективная идентификация является при­митивной формой проекции, главное действие которой — экстерна­лизация Я-образов и образов объектов, носящих агрессивный характер. К реальному объекту, на который это содержание спрое­цировано, появляется “эмпатия”, сочетающаяся с попыткой контролировать объект, поскольку он в результате такой проекции вызы­вает страх. Когда пациент осознает спроецированный импульс (эмпатия к агрессии “других”), это свидетельствует об отсутствии или недостатке работы вытеснения (характерного для проекции более высокого уровня). Когда же пациент рационализирует свою “кон­трагрессию” как следствие агрессии окружающих, проективная идентификация осложняется вторичной рационализацией.

Проективная идентификация в переносе в типичном случае про­является как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытает­ся садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собствен­ную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на аг­рессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и по­ведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).

Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушитель­ная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я- и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациен­тов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифициру­ется с соответствующей объект-репрезентацией, а в другом проецируется объект-репрезентация, пациент же идентифицируется с соответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической мате­ри, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта — это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).

В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интен­сивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проек­тивной идентификации и реинтроекции искаженного образа тера­певта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.

Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объек­тные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение гра­ниц Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального те­рапевта. При таких условиях эффективность интерпретации силь­но снижена. На практике это проявляется в том, что пациент го­ворит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).

Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не влиять на функционирование паци­ента вне терапии. Иногда такому пациенту необходима госпитали­зация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967).

Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлени­ем будущему изменению; поэтому важно, чтобы терапевт устано­вил параметры техники, дабы его контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и реинтроекции садистических Я- и объект-репрезентаций пациента. Терапевт, чтобы предупредить эту опасность, может проинтерпре­тировать ситуацию переноса, затем ввести необходимые структури­рующие параметры, а затем еще раз проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обра­щаться с острой тревогой.

Природа примитивного переноса у пограничных пациентов по­рождает некоторые технические проблемы и специфические опас­ности. У терапевта может возникнуть соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний, наибо­лее примитивный человеческий опыт; он может даже начать стро­ить на основе своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни пациента, таким образом пу­тая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они принимают примитивную причудливую внутреннюю форму психичес­кого опыта за особенности подлинного развития и относят слож­ный процесс медленного развития структурной организации интернализованных объектных отношений к первым месяцам жизни.

Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и ин­тернализованных объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку взаимоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, осо­бенно его агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента препятству­ет стремлению терапевта создать климат абстиненции.

Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, посколь­ку мы имеем дело с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими переживаниями, нужно уделить глав­ное внимание функциям Эго, игнорируя связь переноса с объект­ными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чув­ства, на том, почему он молчит, на его склонности поступать им­пульсивно, на временной потере логической ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы попытка “глубоко” интерпретировать объект­ные отношения, не обращая должного внимания на Эго-функции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация, когда терапевт фокусируется исключительно на здесь-и-теперь, понимая перенос как корректирующее эмоциональное переживание и забы­вая о задаче постепенной интеграции Я-образов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более вероятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует стабилизации примитивного переноса (поскольку те­рапия заменяет жизнь), препятствуя развитию Эго пациента.

Надо уделять внимание как тому, что происходит здесь-и-теперь, так и лежащим глубже примитивным интернализованным объект­ным отношениям, активизирующимся в переносе, — только так можно интегрировать “поверхностное” и “глубинное” в цельное эмоциональное переживание, постепенно усложняющееся в про­цессе терапии. Надо также исследовать способность пациента к самонаблюдению и автономной работе над своими проблемами и поддерживать эти способности, так что необходимо уделять внима­ние Эго-функциям пациента, особенно самонаблюдению, — и параллельно прояснять и вербализовать примитивные объектные от­ношения, отражающиеся в его сознательных и бессознательных фантазиях.

Общее правило Фенихеля (Fenichel, 1941) относительно интер­претации — двигаться от поверхностного к глубокому — вполне приложимо к пограничным пациентам. Ценно, когда мы сначала делимся с пациентом своими наблюдениями, стимулируем его интегрировать то, что пока еще находится на один шаг вне его не­посредственного наблюдения, интерпретируя то, что вне его осознания, лишь в тех случаях, когда очевидно, что он не способен сделать этого сам. Кроме того, когда мы интерпретируем аспекты переноса, лежащие вне сознания пациента, в интерпретацию дол­жно входить и объяснение причины, по которой сам пациент это­го не видит. Поскольку для примитивного переноса характерны резкие переходы на глубокий уровень переживаний, терапевт, ра­ботающий с пограничными пациентами, должен быть готов уйти от здесь-и-теперь и переключить свое внимание на фантастические объекты прошлого, оживающие в переносе (часто они обладают причудливыми примитивными свойствами), и терапевт должен осмелиться выразить их словами настолько полно, насколько далеко простирается его понимание. Кроме того, терапевт должен внима­тельно относиться к еще одной опасности: что пациент восприни­мает слова терапевта как нечто магическое, как результат его ма­гической проницательности, а не реалистического понимания всего того, что сам пациент сообщил.

Интегративный аспект интерпретации, следовательно, заклю­чается в постоянной интерпретации поверхностного и глубинного. Тот же самый подход применим к сообщениям пациента. Когда он говорит о чем-то “глубоком”, сначала важно выяснить, в какой степени он выражает эмоциональное переживание, интеллектуаль­ное построение, фантазию или бредовое убеждение. Когда мы ра­ботаем с пограничными пациентами, постоянно возникает вопрос: “Что сейчас нужно делать: прояснять реальность или перейти к глу­бинной интерпретации?” Ответ можно найти, оценив способность пациента тестировать реальность в настоящий момент, поняв, на­сколько он способен к самонаблюдению, насколько велико дезор­ганизующее действие примитивных механизмов защиты в перено­се. В идеале прояснение реальности и глубинная интерпретация должны быть интегрированы между собой, но часто это оказыва­ется невозможным.

Терапевт, приобретающий все более глубокий опыт работы с пограничными пациентами, все чаще и чаще, к своему удивлению, открывает, что за кажущимися проявлениями слабости или недостаточности Эго стоит работа специфических примитивных защит­ных механизмов, которые препятствуют осознанию диссоциирован­ных взаимоотношений переноса, отражающих интрапсихические конфликты. Другими словами, такой подход позволяет нам нахо­дить сферы слабости Эго, оценивать эффект примитивных механиз­мов защиты и диссоциированных интернализованных объектных отношений, ослабляющих Эго, и помогать росту Эго средствами интерпретации. Работа терапевта над прояснением реальности ча­сто оказывается ненужной поддержкой, питающей определенные виды переноса. Если это происходит, терапевт должен дать паци­енту интерпретацию, объясняющую, почему вроде бы необходи­мое прояснение на самом деле было излишним.

Часто перед нами встает вопрос: надо ли углубляться в проясне­ние реальности или же надо интерпретировать причины, по кото­рым пациент искажает реальность. Если двигаться от поверхности к глубине и сначала оценивать ограниченность понимания пациен­та, а потом интерпретировать защитные аспекты недостаточного осознания того, как он воспринимает реальность или как на нее реагирует, — тогда этот вопрос можно разрешить в аналитическом стиле. Всегда существует опасность, что пациент будет восприни­мать интерпретацию, касающуюся защитного отрицания реально­сти, как замаскированную попытку терапевта на него повлиять. Поэтому, кроме интроспективной попытки понять, не содержит ли правды точка зрения пациента, надо интерпретировать и это искаженное восприятие интерпретации. Так, техническая нейтраль­ность, интерпретация переноса, интроспективное исследование терапевтом своего контрпереноса и внимание к восприятию паци­ента во время сеанса — все эти технические средства тесно связа­ны между собой.

Терапевт, работающий с пограничными пациентами, сталкива­ется еще с одним вопросом: должен ли он интерпретировать или надо ждать, когда пациент будет готов сделать это самостоятельно? В общем можно сказать, что, когда рабочее понимание достигну­то, ожидание приносит мало пользы. Поскольку примитивные виды переноса быстро оживают в терапии и начинают компульсивно повторяться, это дает возможность интерпретировать их сколь воз­можно полно, как только терапевт достаточно ясно их поймет и ког­да одна из форм сопротивления переноса станет ведущей. У неко­торых пограничных пациентов один и тот же паттерн переноса повторяется без конца на протяжении нескольких месяцев или лет; ранняя интерпретация не только экономит время, но и защищает пациентов от разрушительного отыгрывания вовне. В то же время такой подход, при котором терапевт сразу начинает интерпретиро­вать сопротивление переноса, отнюдь не игнорирует способность пациента к самонаблюдению: я хочу снова подчеркнуть, что глу­бинная интерпретация должна включать в себя постоянную оценку способности пациента к самонаблюдению и никогда не должна подкреплять надежду (или страх) пациента на магические взаимо­отношения со всемогущим терапевтом. Очень часто, если терапевт лишь пассивно ждет того момента, когда пациент станет лучше наблюдать за собой, это ничего не дает пациенту и увеличивает риск хронического контрпереноса, в котором терапевт постепенно теряет позицию нейтральности.

Иногда терапевт должен дать понять пациенту, что не может или не хочет делать за пациента то, что тот не может или не хочет де­лать сам. Интенсивные и глубокие объектные отношения психотерапии, складывающиеся за недели, месяцы и даже годы, сильно отличаются от обычных взаимоотношений в реальной жизни, и это пациент должен рано или поздно принять. Эмпатия терапевта, проистекающая из эмоционального понимания им самого себя, из временной идентификации с пациентом и заботы о нем, напоми­нает эмпатию “достаточно хорошей матери” (Винникотт) по отношению к ребенку. Но есть и другой аспект работы терапевта с па­циентом — рациональный, когнитивный, почти аскетический, и это сильно отличает терапевтические отношения от взаимоотношений матери и ребенка.

Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго исполь­зуют либо интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные ре­акции (что соответствует обсессивно-компульсивной и истеричес­кой патологиям), мы склонны не замечать тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более патологических или примитивных состояниях, отражающих это раннее развитие. Кроме того, традиционное внимание к “катарсису” в психоанали­тических формах психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к зна­чительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть осно­вополагающие и мощные средства психотерапии.

Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличива­ют интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональ­ную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с паци­ентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных отношений, а также усилива­ют когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное знание есть “интеллектуализация”; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему.

Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает посто­янное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта пре­одолевать множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.

Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интер­претации в тот самый момент, как пациент проявляет отыгрыва­ние вовне. Хотя мы рискуем в своей интерпретации превысить уро­вень эмоционального понимания со стороны пациента — и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллекту­ально либо как что-то магическое, — внимание к тому, как паци­ент понимает интерпретацию, помогает исправить эти потенциаль­ные опасности быстрой интерпретации переноса.

Другим важным аспектом интерпретации переноса у погранич­ных пациентов является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у невротиков в психоанализе. Терапевтиче­ский альянс есть связь аналитика с наблюдающей частью Эго па­циента (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Эго невротика наблюдающая часть достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитичес­кой ситуации бывают моменты, когда интенсивный перенос ста­вит под угрозу способность Эго наблюдать. И тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типично­го пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограни­ченно и слабо, что возникает вопрос, в какой степени надо уде­лять пристальное и постоянное внимание терапевтическому альянсу: не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать тера­певтический альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или же давая пациенту информа­цию о терапевтической реальности?

По моему мнению, основное внимание следует уделять приро­де искажений восприятия пациента, особенно когда они касаются интерпретаций терапевта. Это лучшее средство усилить наблюда­ющее Эго пациента, не отступая от аналитической модели. Мне кажется, что различные аспекты реальных взаимоотношений тера­певта и пациента являются неспецифическими потенциально тера­певтическими аспектами любого рода терапии. Тем не менее этот аспект терапевтических отношений при обычном психоанализе ог­раничен, и систематический анализ всех форм переноса по мере их развертывания в неврозе переноса ведет к систематической прора­ботке попыток пациента использовать терапевтические взаимоотно­шения в качестве родительской функции в переносе. Другими сло­вами, неспецифическая поддерживающая сторона реальных взаимоотношений по отношению к развертывающемуся переносу автоматически становится частью аналитической работы и остает­ся фоном. У пограничных же пациентов неспецифические “реаль­ные” человеческие взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным эмоциональным опытом — не в том смысле, что терапевт занимает активную позицию и манипу­лирует, а в том, что такие позитивные рабочие взаимоотношения, подобных которым, быть может, не было в прошлом опыте паци­ента, обычно дают удовлетворение. Хронические травмы или фру­страции детства и, следовательно, актуальные отношения погра­ничного пациента со своими родителями являются важными генетическими и историческими основами его патологии, в той же мере в реальных взаимоотношениях терапевт может выполнять фун­кцию такого родителя, которого у пациента не было раньше.

Кроме того, способность терапевта быть “контейнером” (Bion, 1967), то есть вмещать, организовывать и преобразовывать хаотич­ные переживания пациента (которые терапевт сначала пытается прояснить для себя, а затем возвращает пациенту как часть интер­претации) выполняет ту когнитивную задачу, которую невротики, проходящие психоанализ, должны выполнять сами. Другими сло­вами, терапевт выполняет функции дополнительного когнитивно­го Эго пограничного пациента — в дополнение к той поддержке, которая неявно выражается в том, что терапевт способен выдержать агрессию пациента и не быть разрушенным ею, что он не наказы­вает, что он проявляет эмоциональную заботу. Другие подчеркива­ют важность холдинговой функции при работе с пограничными па­циентами (Little, 1958; Winnicott, 1960b). Эти аспекты терапевти­ческих взаимоотношений, без сомнения, играют существеннейшую роль при психоаналитической психотерапии пограничных пациен­тов и в той мере, в которой они проявляются в контексте техниче­ской нейтральности, они представляют собой оправданное исполь­зование психотерапевтических отношений. Такое использование отношений существенно отличается от ситуации, когда в ответ на интенсивные требования пациента в переносе, чтобы терапевт удов­летворил его ранее фрустрированные нужды, терапевт становится заместителем родителя, покидая позицию нейтральности и усили­вая поддерживающую сторону терапевтических взаимоотношений. Чрезвычайно важно, чтобы психоаналитик или психотерапевт, работающий с пограничными пациентами, внимательно анализи­ровал все эти требования пациента. Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-теперь удовлетворяются его нуж­ды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что он пони­мает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологиче­ских реакций, импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.

Вопрос о природе инсайта у пограничных пациентов заслуживает отдельного обсуждения. Иногда мы видим у пограничных пациен­тов как бы инсайт, проникающий в глубину психики и в динами­ку бессознательного. Но, к сожалению, это просто признак дос­тупности первичных процессов вследствие общей регрессии Эго. Инсайт, возникающий без усилия, не сопровождающийся изменением интрапсихического равновесия и, главное, не сопровож­дающийся озабоченностью о патологическом аспекте какого-то конкретного поведения или переживания, — это вещь спорная. Подлинный инсайт есть сочетание интеллектуального и эмоциональ­ного понимания глубинных истоков переживаний, сопровождаю­щееся озабоченностью и желанием изменить патологические аспек­ты этих переживаний.

Я уже подчеркивал важность поддержания отношения техничес­кой нейтральности для интерпретации примитивных форм перено­са, появляющихся во взаимоотношениях пациента с терапевтом. Невозможно описать, какую большую цену приходится платить терапевту, который поддался искушению использовать поддержи­вающие техники; за временным улучшением следует рационализа­ция отношений переноса, который поэтому не может быть полно­стью разрешен, и это ограничивает терапию в ее стремлении к основной цели, заключающейся в глубоком изменении личности.

Тем не менее, как указывал, говоря о стандартной психоанали­тической ситуации, Лэвальд (Loewald, 1960), функция терапевта, который должен интерпретировать эмоциональную реальность паци­ента, предполагает, что его Эго функционирует на более интегри­рованном уровне, чем Эго пациента, находящегося в трансферен­тной регрессии. Поэтому идентификация пациента с интерпретативной функцией терапевта есть опыт роста. При этом, согласно наблюдению Лэвальда, пациент идентифицируется с объектным образом терапевта и также с Я-образом, а именно с образом паци­ента — такого, каким его воспринимает терапевт.

Говоря другими словами, идентификация пациента с интерпре­тирующим терапевтом отражает идентификацию с объектными от­ношениями хорошего типа, с отношениями, которые помогают. Этот процесс, который в типичном случае легко и незаметно про­исходит при терапии невротиков, явно усилен в психоаналитичес­кой психотерапии пограничных состояний, где диффузная идентич­ность препятствует воздействию интегративной функции терапевта. Хотя интегративная, когнитивно-эмоциональная сторона более важна в терапии пограничных пациентов, чем в классической психоаналитической ситуации, для создания основы роста, эта функ­ция может иногда пробуждать интенсивные ненависть и зависть у пограничных пациентов. Ненависть — поскольку значимое понимание себя, в отличие от защитной диссоциации, всегда сопровож­дается болью; поэтому и помощь терапевта, парадоксальным образом, приносит боль. Зависть — поскольку примитивная агрессия часто выражается в завистливом желании разрушить терапевта, воспринимаемого как образ дающей матери. Поэтому интерпрета­ция бессознательного желания пациента отвергнуть или разрушить интегративную функцию терапевта может быть важным аспектом интерпретации в рамках технической нейтральности.

Работа примитивных механизмов защиты, в частности проектив­ной идентификации, направлена не только на то, чтобы приписать какие-то психические качества терапевту, но и на то, чтобы выз­вать в нем определенные эмоциональные состояния, которые до­полняют аффективное состояние пациента, вызвать в нем жела­ние действовать определенным образом, который соответствует нуждам переноса. Поэтому терапевту непросто сохранить нейтраль­ность— она всегда находится под угрозой, — хотя по тем же самым причинам каждая такая угроза или временный отход от позиции нейтральности дает важную информацию о переносе.

Примитивная природа переноса пограничного пациента разви­вает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции. Их усиливает невербальное поведение пациента, особенно стремление пациента контролировать терапевта, навязать ему роль, соответству­ющую образу Я или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе. Возможно, мы все еще недостаточно хо­рошо понимаем, как поведение одного человека вызывает эмоци­ональные и поведенческие реакции у другого. Эмпатия терапевта, творческое использование свободно плавающего внимания — род­ственного мечтанию — и прямое влияние поведения, которое он видит, вызывают в нем временную регрессивную реакцию, позво­ляющую идентифицироваться с примитивным уровнем функцио­нирования пациента.

Чтобы достичь оптимальной степени внутренней свободы для исследования эмоциональных реакций и фантазий, связанных с пациентом, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен особенно внимательно относиться к своим действиям: мож­но делать какие-либо интервенции только тогда, когда ты вернул­ся в нейтральную позицию. Особенно важна установка на посто­янную “абстиненцию” — в том смысле, что терапевт никогда не соглашается удовлетворять трансферентные потребности пациента, но интерпретирует эти потребности полно и последовательно. Че­ловечность, теплота и забота терапевта естественно проявляются в его внимании и в работе с проблемами пациента в переносе, а также в его способности понимать, не удовлетворяя, примитивные по­требности в зависимости или сексуальные и агрессивные нужды пациента.

Парадоксальным образом, терапевту, работающему с погранич­ными пациентами в длительной психоаналитической психотера­пии, очень помогает опыт работы с такими пациентами в терапии кратковременной, типа кризис-интервенции. Когда терапевт мо­жет уверенно работать в короткой поддерживающей психотерапии или способен помогать пациентам преодолевать кризис, не теряя при этом психоаналитической установки, он более свободен от на­вязчивой потребности “действовать”. Опыт разнообразных ситуа­ций, способность работать в альтернативных модальностях терапии, а также подробный и точный диагноз помогают терапевту сохранять спокойствие, интерпретируя отыгрывание вовне и сложные виды переноса.

 

КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

 

Мисс М. Студентка последних курсов, старше 20 лет, начала психоаналитическую психотерапию (трижды в неделю) в связи с тяжелой депрессией, сопровождавшейся потерей веса и суицидаль­ными мыслями, алкоголизмом и общим неуспехом в учебе, обще­ственной жизни и взаимоотношениях с молодым человеком. Ей ста­вили диагноз: инфантильная личность с признаками пограничного состояния, тяжелая депрессивная реакция и симптоматический алкоголизм. Во время терапии мы сидели лицом к лицу, посколь­ку я пользуюсь кушеткой только для психоанализа (см. Kernberg, 1975). В начале терапии я выдвинул некоторые условия, на кото­рых согласился работать с мисс М. амбулаторно. Если она не смо­жет выполнить эти условия, я готов работать с ней в госпитале, пока она не будет в состоянии их выполнять. Госпитализацию предло­жил другой психиатр, и я рассматривал ее как альтернативный вариант в том случае, если мисс М. не сможет отвечать за свое функционирование в реальности.

Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких усло­вий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные паци­енты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следо­вать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стре­мился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы сво­ей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Со­гласие же на амбулаторную тер