Эго-психология объектных отношений

 

В критике вышеприведенных подходов воплощены многие из моих собственных теоретических мыслей о нормальном и патоло­гическом нарциссизме (см. также Kernberg, 1975, 1976, 1980). Обобщая, добавлю, что мой подход отличается от традиционной психоаналитической точки зрения, основанной на работе Фрейда (1914), который первым исследовал нарциссизм. По его мнению, сначала существует нарциссическое либидо, а потом появляется либидо, направленное на объект. Мои взгляды также расходятся с мнением Кохута (1971), который считал, что нарциссическое и объектное либидо начинаются вместе, а потом развиваются неза­висимо друг от друга, и что агрессия в нарциссической личности вторична по отношению к нарциссичесому расстройству. Я считаю, что развитие нормального и патологического нарциссизма всегда включает в себя взаимоотношения Я-репрезентаций с объект-реп­резентациями и с внешними объектами, а также конфликты ин­стинктов, в которых участвуют как либидо, так и агрессия. Если мои формулировки отражают реальность, из них вытекает, что нельзя исследовать нарциссизм, не исследуя одновременно мета­морфозы либидо и агрессии и не исследуя интернализованные объектные отношения.

Предложенная мной концепция Я (self) очень близка к первич­ной фрейдовской концепции Ich, Я (the I), Эго (см. главу 14). Она связана с динамическим бессознательным и зависит от него как от скрытого течения, влияющего на психическое функционирование. Главная причина, почему я предлагаю понимать под Я сумму всех интегрированных Я-репрезентаций различных стадий развития, а не просто какую-то “собирательную” Я-репрезентацию, заключается в том, что эта организация или структура играет центральную роль в развитии. Я глубоко убежден: использование данного термина оправдано по той причине, что важно отличать нормальное Я от патологического (грандиозного) Я нарциссической личности, а также от основанного на конфликте, диссоциированного или расщепленного Я, присущего пограничной личностной организации. В моем представлении Я есть чисто психическая организация, и теперь я кратко обрисую ее происхождение и развитие, нормаль­ное и патологическое.

Якобсон (Jacobson, 1971) и Малер (Mahler and Furer, 1968; Mah­ler et al., 1975) расширили наше понимание генетической и связан­ной с развитием непрерывности (континуальности) широкого спек­тра неорганической психопатологии. Как Якобсон, так и Малер использовали структурную концепцию. Описанные Якобсон регрес­сивный патологический отказ от Я- и объект-репрезентаций и даже их фрагментация, свойственные маниакально-депрессивному пси­хозу и шизофрении, соответствуют описанному Малер отсутствию границ между Я- и объект-репрезентациями при симбиотическом психозе детства. В своих исследованиях нормальной и патологичес­кой стадии сепарации-индивидуации, особенно субфазы “раппрош­мент” (rapprochement), соответствующей пограничной психопато­логии, объясняя свойственную пограничным состояниям неспособ­ность достичь постоянства объекта, Малер использует концепции Якобсон. Малер привела клинические данные, которые позволили установить соответствующий возраст для стадий развития интер­нализованных объектных отношений, что подтверждало теорию, предложенную Якобсон. Мои собственные исследования патологии интернализованных объектных отношений при пограничных состо­яниях осуществлялись в контексте этой теории.

Таким образом, теперь возможно, оставаясь в рамках метапси­хологии Фрейда, проанализировать — с точки зрения генетического аспекта и аспекта развития — взаимосвязь между различными ти­пами и степенью психопатологии и неудачами в достижении нор­мальных стадий интеграции интернализованных объектных отноше­ний и Я.

(1) Психозы связаны с недостатком дифференциации Я- и объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только грани­цы между Я- и объект-репрезентациями, но и границы Эго.

(2) Пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением спо­собности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать Я как интегрированную кон­цепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщепленных множественных Я- и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного Я и неудачу в интеграции Супер-Эго (Kernberg, 1975).

(3) Мои исследования психопатологии и терапии нарциссической личности показали на клинической практике достоверность следующих идей:

(а) Хотя нормальный нарциссизм есть проявление либидо, направленного на Я (как было определено ранее), нормальное Я об­разует структуру, в которой интегрированы либидо и агрессия. Интеграция “хороших” и “плохих” Я-репрезентаций в реалистичной концепции Я, которая вбирает в себя, а не расщепляет различные частичные Я-репрезентации, необходима для либидинальных инвестиций нормального Я. Это требование объясняет следующий парадокс: интеграция любви и ненависти есть предпосылка для способ­ности нормально любить.

(б) Специфические нарциссические сопротивления у пациентов с нарциссической патологией характера отражают патологический нарциссизм, отличающийся как от обычного взрослого нарциссизма, так и от фиксации на нормальном инфантильном нарциссизме или от регрессии к нему. В отличие от двух последних состояний, патологический нарциссизм появляется тогда, когда либидо направлено не на нормальную интегрированную структуру Я, а на патологическую. Это патологическое грандиозное Я содержит в себе реальное Я, идеальное Я и идеальные объект-репрезентации. Обесцененные или определяемые агрессией Я- и объект-репрезентации отщеплены или диссоциированы, вытеснены или спроецированы. Психоаналитическое разрешение грандиозного Я в контексте систематического анализа нарциссического сопротивления характера постоянно выводит на поверхность (то есть активизирует в перено­се) примитивные объектные отношения, конфликты, структуры Эго и защитные операции, которые свойственны фазам развития, предшествующим постоянству объекта. Такие виды переноса, тем не менее, всегда смешаны с конфликтами эдиповой природы, так что они удивительно похожи на перенос у пациентов с погранич­ной личностной организацией.

(в) Разрешение в психоаналитической терапии этих примитив­ных типов переноса и связанных с ними бессознательных конфликтов и защитных операций постепенно позволяет интегрировать противоречивые Я- и объект-репрезентации, на которые направлены либидо и агрессия, и при этом происходит интеграция нормального Я. Параллельно преобразуются объектные отношения — из частичных в целостные, достигается постоянство объекта, разрешаются как патологическая любовь к своему Я, так и патологическое от­ношение к другим.

(г) Патологический нарциссизм можно понять лишь в свете метаморфоз производных либидо и агрессии; патологический нарцис­сизм есть проявление не только либидо, направленного на свое Я, а не на объекты или на объект-репрезентации, но и либидо, направленного на патологическую структуру Я. Подобным образом нельзя понять структурные характеристики нарциссической личности просто с точки зрения фиксации на раннем нормальном уровне развития или с точки зрения неудачного развития некоторых интрапси­хических структур; эти структурные характеристики есть последствие патологического развития Эго и Супер-Эго, связанного с патологическим развитием Я, как мы уже говорили.

(4) Отсутствие противоречий в концепции Я, свойственное тем психопатологическим состояниям, которые всего ближе к здоро­вью, есть клиническое проявление интегрированного Я и способ­ности устанавливать глубокие объектные отношения, которая го­ворит о том, что эти пациенты достигли стадии постоянства объекта. У невротических пациентов есть интегрированное нормаль­ное Я, сосредоточенное вокруг сознательных и предсознательных аспектов Эго, хотя включающее в себя и бессознательные аспек­ты. Нормальное Я — верховный организатор главных функций Эго, таких как тестирование реальности, синтез и интеграция. Тот факт, что невротический пациент, у которого серьезно нарушены взаи­моотношения с другими, в то же время сохраняет способность поддерживать наблюдательную функцию Эго, предоставлять свое “разумное сотрудничающее Эго” в качестве средства для психоана­литической терапии, показывает, что у таких пациентов — интегрированное Я.

(5) Это, наконец, приводит нас к концепции нормального Я, которое, в отличие от патологического грандиозного Я, формиру­ется естественным путем по мере образования и интеграции трех­частной интрапсихической структуры. И с клинической, и с тео­ретической точек зрения мы можем таким образом определить Я как интегрированную структуру, у которой есть аффективные и когнитивные компоненты; структуру, помещенную в Эго, но развившу­юся из предшественников Эго — из интрапсихических структур, которые существовали до интеграции трехчастной структуры. Та­кой взгляд несколько отличается от безличной концепции проис­хождения и свойств трехчастной структуры Рапапорта (Rapaport, 1960). Барьеры вытеснения, которые действуют и поддерживают динамическое равновесие трехчастной структуры, также служат для бессознательного влияния и контроля над Я. Это не абстрактные психические энергии, подобные гидравлическому давлению, но вытесненные интернализованные объектные отношения, либиди­нальные и агрессивные, которые стремятся реактивизироваться, внедряясь в интрапсихическое и межличностное пространство Я.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

 

Для практических нужд можно выделить следующие формы нар­циссизма: нормальный взрослый, нормальный инфантильный и патологический нарциссизм. Нормальный инфантильный нарцис­сизм важен для нас лишь по той причине, что фиксация на нем или регрессия к инфантильному нарциссизму — важная черта любой патологии характера. Для таких состояний характерны нормальная, хотя и в огромной степени инфантильная структура Я и нормаль­ный интернализованный мир объектных отношений. Нормальный взрослый нарциссизм существует тогда, когда самоуважение регу­лируется с помощью нормальной структуры Я, связанной с нор­мальными интегрированными или же цельными интернализованными объект-репрезентациями. А также тогда, когда самоуваже­ние регулируется с помощью интегрированного, в значительной степени индивидуализированного и абстрагированного Супер-Эго и с помощью удовлетворения инстинктивных нужд в контексте ста­бильных объектных отношений и стабильной системы ценностей.

Для патологического же нарциссизма, в отличие от предыдущих состояний, характерна ненормальная структура Я, которая может относиться к одному из двух типов. Один такой тип был приведен Фрейдом (1914) в качестве иллюстрации к понятию “нарциссичес­кий объектный выбор”. В этом случае Я пациента патологическим образом идентифицируется с объектом, а репрезентация инфан­тильного Я пациента проецируется на этот объект. Таким образом создаются либидинальные взаимоотношения, в которых Я и объект обменялись своими функциями. Это часто встречается в случаях мужского и женского гомосексуализма. И снова можно сказать, что, хотя у таких пациентов нарциссические конфликты более се­рьезны, чем конфликты пациентов с патологией характера, возникшие на основе нормального инфантильного нарциссизма, тем не менее они соответствуют нормальному интегрированному Я и нор­мальному интернализованному миру объектных отношений.

Второй, более тяжелый тип патологического нарциссизма — нарциссическая личность в собственном смысле слова. Этот осо­бый тип патологии характера предполагает наличие у пациента патологического грандиозного Я. Пациенты с нарциссическим рас­стройством личности по-разному функционируют в социальном мире; бывает, что на поверхностном уровне их расстройства почти незаметны. Лишь в процессе диагностического исследования таких пациентов можно увидеть их особенности: чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействие с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих, а также еще одна любопытная черта — противоречие между раздутой Я-концеп­цией и периодически возникающим чувством неполноценности. Им в огромной степени необходимо одобрение других, их эмоциональ­ная жизнь бледна. Хотя обычно сознательные переживания этих пациентов относительно своего Я в достаточной мере интегрирова­ны, — что отличает их от типичных пациентов с пограничной лич­ностной организацией, — они не способны создавать интегрирован­ные концепции других людей. Способность испытывать эмпатию у них крайне ограничена, а преобладающие защитные механизмы таких пациентов — те же примитивные защиты, которые характер­ны для пограничной организации личности.

Люди с нарциссическим расстройством личности относятся к окружающим с необыкновенной завистью: они идеализируют тех, от кого ждут приношений своему нарциссизму; тех же, от которых ничего не ждут (нередко своих прошлых кумиров), презирают и относятся к ним с уничижением. Часто в своих взаимоотношениях с другими людьми они играют роль эксплуататоров или паразитов. За поверхностной обаятельностью и заинтересованностью можно разглядеть холодность и жестокость. В типичных случаях они ис­пытывают беспокойство и скуку, когда лишены новых источников, питающих их восхищение самими собой. Поскольку им очень нужно восхищение других людей, они нередко кажутся зависимыми. Но на самом деле они не способны быть в положении зависимости от кого бы то ни было, поскольку в глубине никому не доверяют и обесценивают всех людей, а также бессознательно “портят” то, что получили от других, и это связано с бессознательными конфлик­тами зависти.

При психоаналитической терапии в процессе систематического исследования патологического грандиозного Я и его разрешения с помощью интерпретации становятся явными интенсивные конфликты, в которых смешаны эдиповы и доэдиповы темы, главной из которых являются доэдипова агрессия, связанная со специфичны­ми для таких пациентов конфликтами зависти. Другими словами, за защитной структурой грандиозного Я скрываются конфликты, типичные для пограничной личностной организации. Недостаточ­ность объектных отношений, лежащая на поверхности, является защитой от скрытых крайне патологических интернализованных объектных отношений.

Такое описание структуры нарциссической личности имеет от­ношение к терапии, поскольку объясняет как развитие негативной терапевтической реакции, связанной с бессознательной завистью, так и возможность разрешения, параллельно с разрешением пато­логического грандиозного Я, патологии интернализованных объек­тных отношений. Из такой концепции психической структуры можно также сделать важные теоретические выводы. Вопреки рас­пространенной традиционной точке зрения психоанализа, предпо­лагающей, что тяжелый нарциссизм есть проявление фиксации на ранней нарциссической стадии развития и неспособность любить объект, можно думать, что в этих случаях развитие ненормальной любви к Я сосуществует с развитием ненормальной любви к дру­гим. Нарциссизм и объектные отношения нельзя отделить друг от друга.

Когда нарциссическая личность достигает высокого уровня функ­ционирования, мы видим пациента, лишенного невротических симптомов и с хорошей поверхностной адаптацией. Он почти совсем не замечает у себя признаков какого-либо эмоционального расстройства, за исключением хронического ощущения пустоты или скуки, необычайной потребности в восхищении окружающих и потребности в личном успехе, а также выраженной неспособности интуитивно понимать другого, чувствовать эмпатию или эмоцио­нально вкладывать себя во взаимоотношения. Функционирующие на таком высоком уровне пациенты, у которых нарциссическое расстройство личности сочетается с высоким интеллектом, кажут­ся творческими людьми, но внимательное наблюдение за их деятельностью на протяжении длительного периода показывает их по­верхностность и непостоянство. Немногие из таких пациентов обращаются к терапевту, пока не начнут страдать от сопутствующих невротических симптомов. С годами их нарциссическая патология обычно осложняется этими вторичными симптомами, отчего в сред­нем и пожилом возрасте их функционирование ухудшается, и — парадоксальным образом — одновременно улучшается прогноз пси­хоаналитической терапии в среднем возрасте (Kernberg, 1980; см. также главу 4). В этот период жизни у них появляются хроничес­кие депрессивные реакции, совершенно неадекватное использова­ние отрицания, обесценивания, иногда гипоманиакальные черты личности, являющиеся попыткой защититься от депрессии; нара­стает ощущение пустоты и бессмысленности прожитой жизни.

Средние по степени серьезности случаи нарциссической пато­логии соответствуют только что приведенному мною описанию; обычно таким пациентам показан стандартный психоанализ.

На более тяжелом краю спектра нарциссической патологии на­ходятся пациенты, у которых, несмотря на защитные функции патологического грандиозного Я, обеспечивающего некое постоян­ство в социальном взаимодействии с другими, заметны явные про­явления пограничной патологии: недостаток контроля над импуль­сом, плохая переносимость тревоги, серьезные нарушения способ­ности сублимировать и склонность к вспышкам гнева или хрониче­ская злость, или же тяжелые параноидные искажения. Многим из таких пациентов больше подходит экспрессивная терапия, чем обычный психоанализ. Их терапия соответствует терапии пациен­тов с пограничной организацией личности (см. главы 6 и 7), моди­фицированной в свете психоаналитической техники, описанной ниже. Когда экспрессивная терапия противопоказана, можно реко­мендовать таким пациентам поддерживающий подход.

Важнейший прогностический фактор, который надо иметь в виду при исследовании нарциссической структуры личности, — эта сте­пень, в какой агрессия интегрирована в патологическое грандиозное Я или же, напротив, в какой она содержится в скрытом виде в дис­социированных и/или вытесненных примитивных объектных отно­шениях, против которых структура патологического грандиозного Я является основной защитой. Можно так описать последовательность интеграции агрессии в процессе развития: (1) примитивная диссо­циация или расщепление агрессивных объектных отношений от ли­бидинальных объектных отношений; затем (2) смешение этих при­митивных агрессивных объектных отношений с производными сексуального влечения в контексте полиморфно перверсного сексу­ального влечения; и затем (3) преобладающее направление агрессии по каналам патологической нарциссической структуры характера, когда агрессия непосредственно пропитывает патологическое гран­диозное Я. Все три такие фиксации развития или три типа регрес­сии можно найти у нарциссических личностей, и каждая из них по-своему проявляется в клинике.

Когда непосредственно проявляются диссоциированные частич­ные объектные отношения агрессивной природы, мы имеем дело с нарциссической личностью, функционирующей на пограничном уровне, которой свойственны общая импульсивность, параноид­ные тенденции и нарциссическая ярость. Смешение примитивных агрессивных объектных отношений с частичным сексуальным вле­чением проявляется в пропитанных садизмом полиморфно-первер­сных фантазиях и действиях. Когда же примитивная агрессия не­посредственно пропитывает патологическое грандиозное Я, возникают особенно тяжелые формы патологии, которые называ­ют злокачественным нарциссизмом (см. главу 19).

В последнем случае грандиозность и патологическая идеализа­ция Я у нарциссического пациента могут поддерживаться ощуще­нием триумфа над страхом и болью, для чего он стремится вызвать страх и боль у других. Сюда же относятся и пациенты, у которых самоуважение питается садистическим удовольствием или агресси­ей, связанной с производными сексуального влечения. Нарцисси­ческие личности, получающие наслаждение от жестокости; паци­енты, которые обретают ощущение превосходства и победы над жизнью и смертью и получают сознательное удовольствие, причиняя себе серьезные повреждения; нарциссические пациенты, соче­тающие в себе параноидные и эксплозивные черты личности, у которых импульсивное поведение, приступы ярости и обвинения других являются основными каналами удовлетворения инстинктов -все такие случаи могут быть проявлением смешения агрессии и па­тологического грандиозного Я. Для них ситуация терапии может стать стабильной отдушиной, местом для выхода агрессии, и это сильно мешает достижению структурного интрапсихического изме­нения.

У других же нарциссических личностей грандиозное Я в значи­тельной степени свободно от прямо выраженной агрессии. Меха­низмы вытеснения защищают пациента от скрытых примитивных объектных отношений, в которых сочетаются сексуальные и агрес­сивные производные влечений. В таких случаях “нарциссическая ярость” или параноидные реакции появляются на поздних стадиях терапевтического процесса и не являются столь злокачественными.

Встречаются и другие пациенты, в какой-то мере способные интегрировать агрессию с помощью сублимации, что соответству­ет невротической структуре личности, в которой агрессия интегри­рована со структурами Супер-Эго. У таких пациентов клинически более благоприятный тип агрессии, направленной на себя, они способны переживать депрессию. Некоторые же нарциссические пациенты, функционирующие на самом высоком уровне, могут с помощью сублимации интегрировать агрессию в сравнительно адап­тивные функции Эго, достигая честолюбивых целей с помощью адекватной интеграции производных агрессивного влечения.

Сравнительно редко встречающимся и особенно сложным типом нарциссической личности является “ложная” (“as if”) нарциссичес­кая личность — категория, отличающаяся от обычного типа “лож­ной” личности (подобной хамелеону, постоянно переключающей­ся с одного на другое, с ее ложной гиперэмоциональностью и псевдоадаптацией). Я называю такую личность “ложной”, имея в виду ее вторичные защиты от патологического грандиозного Я. Такие пациенты приводят на память пантомиму Марселя Марсо, в которой он одну за другой снимает с себя маски и наконец с ужа­сом обнаруживает, что последнюю невозможно содрать с лица. Эти пациенты переходят от действия к действию, не зная, кто есть дей­ствующее лицо, кто стоит за суммой различных ролей. Обычно такой тип характера защищает пациента от тяжелых параноидных страхов, реже — от бессознательной вины.

С точки зрения интеграции агрессии и защит от нее наименее благоприятен прогноз у пациентов, у которых само патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, и у тех, у кого вторичные “ложные” черты характера являются защитой от скрытых мощных параноидных тенденций.

Еще одним фактором, чрезвычайно важным для прогноза тера­пии нарциссической личности, является та степень, в которой нар­циссическая патология характера включает в себя антисоциальные тенденции. Чем сильнее они выражены, тем хуже прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере, в какой вы­ражен недостаток интеграции нормальных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также обратная зависимость между антисоциальными тенденциями и ка­чеством объектных отношений. Особенно плох прогноз в тех слу­чаях, когда антисоциальные тенденции сочетаются с садистичес­ким характером патологического грандиозного Я или с прямыми проявлениями выраженно садистического сексуального поведения.