Пограничная личностная организация

 

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной лично­стной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследо­вание жизни пограничного пациента в настоящий момент, с осо­бенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентично­сти — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо допол­нить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать све­дения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошло­го, описанную пациентом; информацию о прошлом надо прини­мать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все ос­ложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической лич­ности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической лично­сти явные признаки недостаточной интеграции концепций значи­мых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и пре­обладании примитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у ненарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормально­му тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интер­вью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о кото­рых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не спосо­бен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного вели­чия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — пре­зрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адап­тированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои вза­имоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же па­циента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мо­тивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представле­ния о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный ви­негрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отноше­нию к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может заплакать, а когда терапевт начинает ис­следовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серь­езные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональ­ной лабильности у пациентки с невротической структурой личнос­ти (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настрое­ние у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодей­ствие), необходимо — после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы — исследовать эти феноме­ны здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных наруше­ний пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапев­том, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с те­рапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к иссле­дованию расстройств характера в связи с другими аспектами жиз­ни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности паци­ента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначаль­ными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет зву­чать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставля­ет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли пред­положить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с дру­гими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности и лишь после этого вернуться к дальнейшему углубле­нию исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способ­ность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни паци­ента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффуз­ной идентичности и в какой-то мере диагностировать наличие при­митивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен прове­рить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм пове­дения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными пробле­мами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искаже­на психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следова­тельно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном слу­чае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интра­психические конфликты очень быстро проявляются в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу наше­го внимания уже на первых интервью, они доступнее исследова­нию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с про­шлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначаль­ные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личност­ной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особен­но у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоци­ального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объект­ных отношений являются двумя главными критериями потенциаль­ной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с за­коном, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это иссле­дование должно вписываться в цельную картину сведений, полу­ченных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы за­даются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возмож­но, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)