Психотическая личностная организация

 

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичнос­ти мы можем отличить на структурном интервью пограничную па­тологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию лич­ности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения голов­ного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности про­является у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы застав­ляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не спо­собен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попы­таться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружаю­щую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интел­лект, прежде чем подходить к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие гал­люцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки вни­мания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хо­рошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продол­жает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выра­жая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких слож­ных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пы­тается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно является признаком кататонического синдрома или вооб­ще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследова­ние признаков кататонии, в частности негативизма, может вызвать у пациента поведение, прямо противоположное предложенной те­рапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушени­ями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы вос­принимать окружающее, обычно способны ответить на простые воп­росы, проверяющие сферу ощущений, то есть ориентацию паци­ента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуаль­ной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры воп­росов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостат­ков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточнос­ти когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный мо­мент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллек­та, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функ­циональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не нахо­дим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллек­та, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как он сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ или же когда такой ответ сопровож­дается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время ин­тервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реаль­ности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследо­вание субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных пережи­ваний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизоф­рении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболе­ваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекват­ные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нару­шенной патологической организации)? Исследование галлюцина­ций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействи­ем с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз на­рушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная кон­фронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышле­ния, искажений реальности или внутренних переживаний пациен­та. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпа­тию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же при­чине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заклю­чительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при пер­вом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бре­дом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже на­вязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких слу­чаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изоб­разить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненор­мальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы — не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом уз­наю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирования реальности должна вхо­дить конфронтация, направленная не только на внешнюю реаль­ность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реаль­ности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, мож­но применить более сложную технику ведения интервью: интерпре­тацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия прими­тивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организа­цией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентифика­ции: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испу­ганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также за­метил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например,...). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направлен­ной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты слож­на. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые акти­визировались. Он также должен иметь предположение о том, ка­кова функция действия примитивных защит. Затем он делится эти­ми гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодей­ствия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным пси­хозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробно­го вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагнос­тическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с парано­идным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности с шизофренией или с маниакально-депрессивным пси­хозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случа­ях, а также когда мы принимаем пациентов с синдромом органи­ческого поражения мозга, у которых утеряна способность тестиро­вать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источ­ники информации, и это уже выходит за рамки структурного ин­тервью.