Экспрессивная психотерапия и структура семьи

 

Достаточно очевидно — об этом говорят и клинический опыт, и данные исследований, — что подростки с пограничными расстрой­ствами происходят из сильно патологических семей (Shapiro et al., 1975; Goldstein and Jones, 1977). Часто возникает вопрос, не явля­ется ли пограничный подросток “просто” отражением тяжелой се­мейной психопатологии или же он страдает от “интернализованного структурного” расстройства. По-моему, когда подробное обследо­вание пациента-подростка выявляет у него признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты, мы можем полагать, что, каково бы ни было влияние семьи на дан­ное расстройство, у пациента — самая настоящая структурализиро­ванная пограничная патология, которая требует интенсивной ин­дивидуальной психотерапии.

Хотя семья, и особенно родители, может играть важнейшую роль в развитии пограничной психопатологии у ребенка, диагноз погра­ничной личностной организации предполагает, что его патологи­ческие интрапсихические структуры появились достаточно давно и существуют автономно.

Я полагаю, что, занимаясь экспрессивной психотерапией, тера­певт должен общаться исключительно с подростком; если показана семейная терапия, то этим должен заниматься другой терапевт. Когда пациент с семьей участвуют в семейной терапии, их терапевт должен получить у семьи и у пациента разрешение делиться своими наблюдениями с индивидуальным психотерапевтом пациента. Так создается команда, подобная той, что я рекомендую в тяжелых случаях отыгрывания вовне, которое необходимо контролировать.

Сочетание семейной терапии с интенсивной психоаналитически-ориентированной психотерапией пограничного подростка чревато разного рода осложнениями. Во-первых, стоит четко обозначить цели семейной терапии, чтобы отделить ближайшие цели от отсро­ченных для всех участников. Иногда нет особых причин вовлекать семью; показания к семейной терапии должны устанавливаться не на основе приверженности терапевта к этому подходу, но на осно­ве конкретных, четко обозначенных нужд данного пациента.

Семейная терапия нужна в случае влияния семьи на психопато­логию пациента, или когда его патология поддерживается семей­ной структурой, или когда необходимо предотвратить попытки се­мьи вмешаться в ход терапии, избежать их влияния и разрешить такие проблемы. Насколько семейная терапия соотносится с ин­дивидуальной, поддерживает ее или ей мешает, — все это еще пред­стоит исследовать.

У подростка, который одновременно участвует и в семейной, и в индивидуальной терапии, всегда существует опасность ослабле­ния переноса, расщепления его или отыгрывания вовне. Эта опас­ность возрастает в том случае, когда работа семейного терапевта и терапевта индивидуального не согласована. Расщепления перено­са легче избежать в том случае, когда все терапевты вместе с семь­ей и пациентом воспринимают себя как одну систему, так что ин­дивидуальный терапевт может получать всю информацию.

Преобладание примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, всемогущества, обесценивания, расщепления и отрицания, может привести к появлению комплементарной психопатологии у других членов семьи, с которыми под­росток живет, реализуя во всех своих действиях самореализующее­ся пророчество, а это может оказаться исключительно сильным сопротивлением терапии. Терапевту важно понять, в какой степе­ни пациент отвечает на патологическое давление своих родителей и, наоборот, в какой степени он давит на них.

Ответ на этот вопрос можно найти при развитии переноса и особенно в бессознательных попытках пациента вызвать у терапевта поведение, характерное для его родителей. Систематический ана­лиз их попыток в переносе может быть первым шагом к тому, что­бы помочь пациенту начать понимать, как он сам создает патоло­гические условия у себя дома. Так, например, патологическое подчинение пациента садистическому, как он его воспринимает, поведению родителей обычно воспроизводится в психотерапии, причем терапевту достается роль подростка. Бессознательно пациент может относиться к терапевту с садистическим всемогуще­ством, проецируя на него свои мазохистические, презираемые и обесцененные Я-репрезентации, сам же идентифицируясь с торжествующим, садистическим и грандиозным родительским образом.

Понимание того, что примитивный перенос отражает активиза­цию частичных объектных отношений, сопровождающуюся обме­ном ролями, помогает терапевту интерпретировать взаимоотноше­ния переноса и потом приложить свои интерпретации к отношениям подростка в семье. Систематический анализ взаимодействия меж­ду пациентом и терапевтом, когда особое внимание уделено акти­визации частичных объектных отношений, есть первый шаг к интер­претации патологического взаимодействия пациента с домашними. Важно помнить, что такая интерпретация не является генетической реконструкцией и что актуальные патологические отношения паци­ента с родителями также могут выражать частичные объектные от­ношения. Эти частичные объектные отношения могут быть с помо­щью защитного расщепления отделены от других противоречащих им частичных объектных отношений, которые надо исследовать снача­ла. Только тогда можно увидеть всю картину скрытых патогенных объектных отношений, для защиты от которой пациент использу­ет как свои актуальные взаимоотношения с родителями, так и свой перенос.