Формы, цели и техники групповой терапии

 

Прежде чем я опишу основные групповые методы, которые при­меняются в контексте данного подхода, мне хочется ясно оп­ределить терапевтическую функцию этих методов. В нашей моде­ли каждому пациенту нужен прежде всего один сотрудник, в чьем ведении находится терапия пациента в отделении и который отве­чает за терапевтический, административный и юридический аспек­ты пребывания пациента в госпитале. Этот сотрудник — госпиталь­ный терапевт, психиатр-администратор, администратор или психотерапевт, несущий ответственность за программу терапии пациента — в идеале должен быть врачом, поскольку в госпитале согласно закону необходимо быть медиком, чтобы принимать ре­шения о госпитализации и психиатрической терапии. Передача такой власти не-медику возможна, но для этого требуется измене­ние всей сложной системы передачи власти в отделении.

Кроме ответственного за терапию сотрудника и индивидуально­го психотерапевта каждому пациенту должны быть доступны разно­образные группы, ориентированные на выполнение задач, таких как бытовые задачи жизни в отделении, терапевтические занятия и социальная работа. Эти группы позволяют воспроизвести в гос­питале основные сферы жизни пациента: дом и социальное окру­жение, где можно продуктивно заниматься учебой, работой, отдыхом и творчеством. Обычно эти группы маленькие, но в них может участвовать и большое количество пациентов — в идеальном случае при этом не начинают действовать групповые процессы, свойственные большим группам (см. Kernberg, 1980, гл. 11). Груп­пы, ориентированные на задачу, должны быть в значительной мере структурированы и сосредоточены на своем деле, это снижает опасность возникновения “группы, разделяющей основную предпосыл­ку” и опасность активизации регрессивных процессов, свойствен­ных большим группам. В таких группах может участвовать всего один сотрудник или небольшое их число.

Каждому пациенту, кроме того, нужно, чтобы существовали структуры для общения лидеров таких групп друг с другом, с со­трудником, отвечающим за терапию данного пациента, и с его психотерапевтом; темой общения является взаимодействие пациента с каждым сотрудником. Такова задача команды — как одной спе­циальности, так и междисциплинарной — на собрании.

Другой очень важный тип собраний предназначен для неформаль­ного общения персонала и конкретного пациента, где в среде со­трудников, окружающих пациента в отделении и на занятиях, обсуждаются проблемы “обучения жизни”. В идеальном случае это должно быть свободное обсуждение какой-либо конкретной зада­чи, в выполнении которой участвуют и сотрудники, и пациенты. На таких встречах отношение количества сотрудников к количеству пациентов должно быть достаточно высоким. Кроме того, лишь мудрое распределение обязанностей среди персонала позволяет не терять продуктивности в работе, иначе может оказаться, что все сотрудники одновременно связаны со всеми пациентами. В дру­гих моделях терапевтического сообщества роль таких встреч часто выполняет собрание всего сообщества, причем эта роль может даже стоять чуть ли не на первом месте. Я, правда, не считаю целесо­образным использовать собрание терапевтического сообщества та­ким образом, поскольку оно может служить другим целям. В бо­лее традиционном, не использующем модель терапевтического сообщества, психиатрическом заведении две функции, которые я описал как встречу команды и встречу, посвященную “обучению жизни”, выполняет ежедневный обход врача.

Предложенная мною модель предполагает использование груп­повой психотерапии для большинства пациентов, что ставит слож­ные вопросы о взаимоотношении индивидуальной и групповой психотерапии (к этим вопросам я обращусь чуть позже).

Хотя необходимо в какой-то мере исследовать взаимоотношения с семьей у всех или у большинства пациентов, семейная терапия, благодаря росту интереса к ней, во многих местах является един­ственной формой такой работы. Я же отделяю необходимую боль­шинству или всем пациентам помощь опытного социального работ­ника от психотерапии всей семьи. В некоторых случаях семейная терапия необходима, но если пациент при этом ходит на группо­вую психотерапию и к индивидуальному психотерапевту, существует опасность наложения этих модальностей, что ослабляет или унич­тожает эффект каждого отдельного подхода и способствует расщеп­лению и отыгрыванию вовне.

В предложенную мной модель входят собрания терапевтического сообщества, на которые приходят все сотрудники и пациенты; та­кие собрания должны происходить достаточно часто, чтобы отме­чать значимые изменения социального и эмоционального климата в отделении, но не чаще того. Важно ограничить частоту собраний сообщества, чтобы избежать напрасной траты ресурсов на слишком большое количество собраний, отнимающих много времени, энер­гии и внимания персонала, — это снижает работоспособность.

Собрание сообщества выполняет две главные задачи: исследует социальные процессы, влияющие на все сообщество пациентов и персонала в целом, и исследует процессы, происходящие на самом собрании; иными словами, процессы, свойственные большим груп­пам. Исследование социальной системы включает в себя проясне­ние реальных межличностных конфликтов, требующих вмешатель­ства со стороны администрации сообщества. В то же время необходимо создать атмосферу неформального и спонтанного обще­ния (в отличие от бюрократического, формального обращения с ин­формацией и с повесткой дня), чтобы можно было исследовать про­цессы, происходящие в большой группе.

Таким образом, собрание сообщества должно исследовать вли­яющие на все сообщество процессы и использовать свое понима­ние для адекватного принятия решений. Но в то же время следует достаточно терпимо относиться к активизации примитивных объект­ных отношений, характерной для больших групп, чтобы можно было диагностировать регрессивные групповые процессы всего сообщества, выражающиеся, в частности, в изменении морали, в появлении специфических примитивных тем и в искажении всей социальной системы под воздействием конкретного пациента, под влиянием групповых процессов, происходящих в отделении, или под воздействием администрации госпиталя или отделения.

Собрание терапевтического сообщества должен вести опытный сотрудник. За ним следует собрание исключительно для персона­ла, где анализируется собрание сообщества и обсуждаются поставленные на нем административные задачи. Список групповых струк­тур, входящих в мою модель, завершает организация пациентов, параллельная административной группе сотрудников отделения и связанная с ней административными связями, позволяющими ве­сти переговоры от имени группы пациентов с персоналом и адми­нистрацией отделения. Теперь рассмотрим цели и технические ас­пекты каждой из этих групп.