Варіанти клінічного перебігу й ускладнення.

Клінічний перебіг ХХ характеризується періодами загострення та ремісій. Піс ля чергового загострення та посилення болю через кілька місяців настає ремісія, що може тривати іноді кілька місяців. Чергове порушення дієти знову спричинює погіршання стану — напад ГХ. Атиповий перебіг захворювання — явище нечасте.

Більшість ускладнень ХХ за своїм характером такі самі, як і при ГХ: водянка, холангіт, панкреатит, жовтяниця, гепатит, абсцес і печінково ниркова недостат ність. Внаслідок з’єднання жовчного міхура або проток із порожнистими органами можуть також виникати внутрішні біліарні нориці. Так, у разі утворення сполучень між жовчним міхуром і шлунком виникає блювання жовчю, іноді в блювоті можуть бути конкременти. Прорив вмісту жовчного міхура в тонку кишку часто спричинює ентерит, а великі (діаметром 2,5×3 см) конкременти можуть проникати в зазначену кишку, зумовлюючи обтураційну тонкокишкову непрохідність.

 

Діагностична програма:

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

3. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.

4. Сонографія.

5. Загальний аналіз крові та сечі.

6. Аналіз сечі на діастазу.

7. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби).

8. Коагулограма.

9. Дуоденальне зондування.

10. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС).

Диференційна діагностика.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Для цього захворювання харак терні печія, голодний нічний біль, загострення хвороби навесні та восени. Вирішальне значення у встановленні діагнозу мають рентгенологічне та ендоскопічне дослідження.

Для грижі стравохідного отвору діафрагми характерними є симптоми реф люкс езофагіту. Такі хворі скаржаться на пекучий або тупий біль за грудниною, в епігастральній ділянці, в підребер’ї, з іррадіацією в ділянку серця, лопатку та ліве плече. Під час рентгенологічного дослідження в положенні Тренделенбурга виявля ють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, розгорнутий кут Гісса, зменшення розмірів газового міхура шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохід.

Тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування має бути основним у терапії некалькульозного ХХ:

– стіл № 5 за Певзнером;

– холеретичні препарати (алохол, холагол, холензим, холосас, оліметин);

– холекінетики (сульфат магнію, холецистокінін, пітуїтрин);

– холеспазмолітики (сульфат атропіну, платифілін, метацин, еуфілін);

– дуоденальне зондування;

– антибактеріальні препарати (під час загострення — кімацеф, амоксил, цефтум, аксеф).

Для усунення больового синдрому парентерально вводять спазмолітики та аналгетики 3–4 рази на добу, поки не зникне бiль. З метою ліквідації запального процесу в жовчному мiхурi та жовчовивiдних шляхах застосовують антибiотики широкого спектра дії. Курс лiкування — 8–10 днiв. За значної iнтоксикацiї показане внутрiш ньовенне введення декстранів (200–400 мл).

При калькульозному, як i хронiчному рецидивному холециститі, лiкування має бути лише оперативним.

За усіх форм хронічного калькульозного холециститу та хронічний некальку льозний холецистит зі стійким бактеріальним інфікуванням жовчного міхура і жовч них проток за відсутності ефекту від консервативної терапії показано хірургічне лікування. Мета його — забезпечити видалення вогнища запального процесу (холе цистектомія), а в разі порушення пасажу жовчі протоками — його відновлення. Що раніше виконати операцію, то кращими будуть безпосередні та віддалені резуль тати.

 

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 2. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 382 с.

4. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 3. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 494 с.

Додаткова:

1. Атлас операций на желчных путях: учебное пособие / Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. — Казань, 2000.

2. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной сис темы. Эмилио Итала // Атлас абдоминальной хирургии. — В 3 х т. — Том 1. — М.: Медицинская литература, 2006.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения в схемах и таблицах (неотложная хирургия) / Березницкий Я.С., Ва силишин Р.И., Кабак Г.Г. — Днепропетровск, 2002.

4. Upper Gastrointestinal Surgery Fielding J.W.L., Hallissey M.T. Springer, 2005

 

 

Тема 2: «ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ ТА ДІАГНОСТИЧНОЇ І ЛІКУВАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ ТА ХВОРИХ ІЗ СУПУТНЬОЮ ПАТОЛОГІЄЮ. УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ ТА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ»

Актуальність теми.

При гострому деструктивному запаленні жовчного міхура й ускладнених фор мах хронічного холециститу найраціональнішим методом лікування є оперативне втручання. Своєчасне видалення жовчного міхура та встановлення прохідності жовч них проток зупиняє розвиток тяжких ускладнень і повертає хворим працездатність. Однак у 5–30% пацієнтів операція не сприяє очікуваному одужанню. У таких хво рих залишаються скарги на тяжкість і тупий біль у правому підребер’ї, неперено симість жирної їжі, відрижку гірким. Іноді біль нападоподібно підсилюється, супро воджується загальною слабістю, серцебиттям, пітливістю.

Значно серйознішою патологією є наявність каменів у протоках чи запалення, звуження великого дуоденального сосочка, запальна чи післятравматична структура загальної чи печінкової проток. Цей синдром називають «післяхолецистек томічний» (ПХЕС). Його ознаки з’являються в різний термін після операції, мають непостійний характер: періоди погіршання чергуються з ремісією і виявляються жовчною колікою, жовтяницею, підвищеною температурою тіла.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ускладненими формами ГХ.

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники ускладне

них форм ГХ.

3. Визначати клінічну картину при різних формах ускладнень ГХ та ПХЕС.

4. Знати різні варіанти перебігу ускладнених форм ГХ та ПХЕС.

5. Складати план обстеження хворих при ускладнених форм ГХ та ПХЕС.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при усклад нених формах ГХ і ПХЕС.

7. Призначати лікування ускладнених форм ГХ і ПХЕС.

8. Оцінювати ризик і працездатність при ускладнених форм ГХ і ПХЕС.

9. Виявляти ускладнені форми ГХ і ПХЕС та надавати допомогу таким хворим.

10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медич

ного працівника та принципами фахової субординації.

 

Студент має знати:

1. Визначення ускладнених форм ГХ і ПХЕС.

2. Етіологію і патогенез ускладнених форм ГХ і ПХЕС та фактори ризику їх ви

никнення.

3. Класифікацію ускладнень ГХ і ПХЕС.

4. Клінічну картину при ускладнених форм ГХ: водянка, емпієма, інфільтрат, абсцес.

5. Варіанти клінічного перебігу ускладнень ГХ і ПХЕС.

6. Діагностичну програму при ускладнених форм ГХ і ПХЕС.

7. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних ме

тодів дослідження при ускладнених форм ГХ і ПХЕС.

8. Захворювання, з якими потрвбно проводити диференційний діагноз при ускладнених формах ГХ і ПХЕС.

9. Формулювання діагнозу при ускладнених форм ГХ і ПХЕС.

10. Лікування ускладнених форм ГХ і ПХЕС (медикаментозне, хірургічне).

11. Первинну та вторинну профілактику при ускладнених формах ГХ і ПХЕС.

Студент має вміти:

1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини ГХ та визначити тяжкість стану, дати оцінку динаміці перебігу.

2. Проаналізувати загальний стан організму під час загострення процесу.

3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+ф ла, біохімічні показники крові (загальний білок, білірубін+фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, глюкоза, сечовина, креатинін), ЗАС+амілаза).

4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих.

5. Провести диференційну дiагностику мiж ПХЕС i захворюваннями iнших сис тем i органiв, використовуючи iнформацiю об’єктивного, лабораторного й iнструмен тального методiв дослiдження.

6. Обґрунтувати план індивідуального лiкування ПХЕС, прогнозувати розвиток ускладнень у післяопераційному періоді.

7. Вирішити питання ВТЕК, санаторно курортного лiкування.

8. Проводити санiтарно просвітницьку роботу.

Термінологія.

 

Термін	Визначення
Водянка жовчного мiхура	асептичне запалення жовчного мiхура, що виникає в разі блокади мiхурової протоки конкрементом або слизом
Емпiєма жовчного міхура	гнійне запалення стінок жовчного міхура
Механічна жовтяниця	жовтяничне забарвлення шкіри та слизових оболонок через порушення пасажу жовчi в дванадцятипалу кишку внаслідок обтурацiї холедоха конкрементом, замазкою чи через набряк головки пiдшлункової залози
Холангiт	запалення жовчних проток, яке виникає внаслідок порушення прохідності жовчовивідних шляхів та інфікування жовчі
Гепатит	гостре інфекційне захворювання з переважним ураженням травного тракту, особливо печінки. Проявляється жовтяни цею, наростанням явищ загальної слабостi, збільшенням у крові активності АЛТ, АСТ, лужної фосфатази
Паравезикальний інфiльтрат	конгломерат із запально змінених петель кишок, ДПК, шлунка і пасм великого чепця, спаяних між собою, що відмежовує запалений жовчний міхур і накопичений ексу дат від вільної черевної порожнини
Паравезикальний абсцес	відмежоване скупчення гною навколо жовчного міхура
ПХЕС	комплекс патологiчних процесів i станів, які виникли пiсля холецистектомiї i клiнiчно пов’язані з перенесеним раніше холециститом і проведеним оперативним втручанням

 

Викладення теми.

Хронiчним холециститом вважають запалення жовчного мiхура, що набуло тривалого хронiчного характеру.

У процесі старіння печінка — основна біохімічна «лабораторія» організму — за знає істотних морфологічних і функціональних змін. Зменшуються її маса і розмі ри. Якщо у людей зрілого віку маса печінка становить близько 1 600 г, то в старечому віці вона зменшується до 930–980 г. Незважаючи на значне загальне зниження маси, в печінці відбувається відносне збільшення вмісту жиру. Кількість капілярів на оди ницю площі печінки після 60 років знижується в 3–4 рази, що призводить до значно го зменшення регіонарного кровотоку. Зі старінням організму відбуваються також різноманітні функціональні зміни печінки. Так, знижується її білково утворююча функція: зменшується вміст альбумінів, синтез нуклеїнових кислот. Слабшає гліко ген синтезуюча функція печінки, знижується її стійкість до дії отрут. У процесі зви чайної життєдіяльності організму зниження функціональної здатності печінки клі нічно не виявляється. Більшість захворювань печінки у людей літнього та старечого віку — прояв багаторічних хронічних запальних процесів у жовчних шляхах, ревма тизму, малярії, сифілісу, туберкульозу, глистних інвазій, недотримання дієти та ре жиму харчування, вживання алкоголю, інтоксикації. Хворі скаржаться на швидку втомлюваність, загальну слабість, запаморочення, зниження апетиту, іноді відзна чають відрижку, нудоту, здуття і відчуття тяжкості в животі, тупий біль в длянці печінки, схильність до закрепів і проносів.

Під час об’єктивного дослідження хворих часто спостерігають зниження маси тіла, субіктеричне забарвлення склер та шкіри, обкладеність язика. Пальпаторно визнача ється болючість у верхньому відділі живота та ділянці печінки, яка зазвичай помірно збільшена й ущільнена. У верхній частині тулуба таких хворих виявляють зміни з боку дрібних судин у вигляді «зірочок» або «павуків». Ці розширення дрібних кро воносних судин, так звані телеангіектазії, пов’язані з ураженням паренхіми печінки. Крім того, з’являються набряки, шкірний свербіж. Унаслідок зменшення виділення білірубіну в кишечник змінюється забарвлення калу — стає світлішим.

Лабораторні дослідження вказуть на розлади білкового обміну — знижується вміст білка в крові, збільшується рівень γ глобулінів. У більшості випадків пору шується секреторна функція шлунка та підшлункової залози.

Зі старінням жовчний міхур набуває деяких морфофункціональних особливостей: знижується еластичність його стінок, атрофуються м’язи. Це призводить до збільшення об’єму жовчного міхура у людей старшого віку до 80–90 мл проти 40–70 мл у людей середнього віку. Виникає виражене порушення концентраційної функції міхура, помітно знижується його евакуаторно моторна функція.

Зазначені вікові зміни сприяють частим захворюванням жовчного міхура у лю дей літнього та старечого віку. Найпоширенішим серед них є хронічний калькульоз ний холецистит. Камені жовчного міхура виявляють на розтині в 50–80% померлих у цьому віці. Часто захворювання перебігає безсимптомно, виявляючись в основно му диспептичними розладами: знижується апетит, з’являється гіркота в роті, нудо та, блювання, відрижка, відчуття дискомфорту у верхньому відділі живота. Типові напади печінкової коліки спостерігають відносно рідко. В більшості випадків хворі скаржаться на відчуття розпирання та легкий біль у правому підребер’ї та надче рев’ї, в основному після порушення дієти. Зазвичай за тривалого перебігу калькуль озного холециститу в патологічний процес залучаються печінка, підшлункова зало за, шлунок, кишечник, що зумовлює атиповість проявів захворювання.

Калькульозний холецистит у людей старших вікових груп часто ускладнюється закупоркою міхурової протоки, яка може стати причиною водянки жовчного міху ра та його нагноєння. Камені жовчної протоки можуть бути причиною обтураційної жовтяниці. Повторні спалахи запального процесу іноді закінчуються гангреною жовчного міхура з розвитком перитоніту.

Важливо пам’ятати, що навіть при таких важких станах прояви захворювання у людей літнього та старечого віку можуть бути виражені нечітко, що значно утруд нює їх діагностику. Локалізація й іррадіація болю нетипові, порівняно невелика їх інтенсивність, температурна реакція та зміни крові можуть не відповідати тяжкості ускладнення.

 

Етiологiя та патогенез.

Усе сказане вище про етiологiю та патогенез ГХ певною мірою стосується i ХХ, але з відповідними поправками, пов’язаними з вираженістю та тривалiстю запаль ного процесу, ступенем порушення пасажу жовчi й iндивiдуальними особливостя ми хворого. Найчастiше ХХ буває калькульозним. Особливою клiнiчною формою некалькульозного ХХ вважають постiйне носiйство сальмонел.

Патоморфологія.

При ХХ жовчний міхур склерозований, деформований зі сполучнотканинними зрощеннями. Гістологічно — атрофія слизової оболонки, гістіолімфоцитарна інфільтрація, склероз, часто петрифікація, можливі утворення аденом (передрак) та облітерація просвіту.

Класифiкацiя.

ХХ розподіляють на:

1. Хронiчний калькульозний.

2. Хронiчний некалькульозний.

Практичне значення має подiл ХХ на первинний, рецидивний i ускладнений. Первинним називають холецистит, що виник без попереднього гострого нападу, ре цидивним, коли в анамнезi наявні один i бiльше нападiв, ускладненим, коли до про цесу в жовчному мiхурi приєдналися:

а) порушення прохiдностi жовчних проток;

б) септичний холангiт;

в) облiтеруючий холангiт;

г) водянка жовчного мiхура;

ґ) панкреатит;

д) гепатит;

е) склероз жовчного мiхура;

є) навколомiхуровий хронiчний абсцес;

ж) внутрiшня нориця.