Стандарти оцінки стійкості гемостазу.

Стійкість гемостазу — поняття клініко ендоскопічне. Висновок про стійкість гемостазу, який може зробити лише лікар ендоскопіст, без урахування клінічних даних є неправомірним.

Клінічні ознаки нестійкого гемостазу:

1. Зафіксований колаптоїдний стан під час геморагічної атаки.

2. Наявність лабораторних ознак тяжкої крововтрати (рівень гемоглобіну <100 г/л під час госпіталізації).

3. Повторні (дві або більше) геморагічні атаки, зафіксовані на підставі явних ознак кровотечі або розвитку колаптоїдного стану.

4. Вік старше 60 років.

Ендоскопічні ознаки ненадійного гемостазу (в порядку зменшення значущості):

1. Виявлена малозмінена кров або згустки.

2. Виразка частково або повністю прикрита червоним або темним пухким згустком крові.

3. Наявність однієї або кількох тромбованих судин у виразці.

4. Локалізація глибокої виразки в ділянці тіла або кутової вирізки шлунка та на верхній або задній стінці ДПК.

5. Вміст типу «кавової гущі».

6. Дно виразки чорного кольору.

 

Ступінь тяжкості крововтрати.

 

Показник	Легкий	Середнього ступеня тяжкості	Тяжкий	Вкрай тяжкий
Дефіцит ОЦК, %	10–20	21–30	31–40	41–70
Об’єм крововтрати, л	<0,5	0,5–1	1–2	2–3,5
ЧСС	<90	90–110	110–120	>120
САТ, мм рт. ст.	>120	120–80	80–70	<70
Шоковий індекс Альговера (ЧСС/САТ)	0,54–0,78	0,78–1,38	1,38–1,5	>1,5
Еритроцити, х1012	5–3,5	3,5–3,0	2,5–2	<2
Гемоглобін, г/л	150–120	120–100	100–80	<80
Гематокрит, %	44–38	38–32	32–22	<22
Погодинний діурез, мл	50–60	40–50	30–40	<30

NB! За інтенсивної кровотечі показники вмісту еритроцитів, гемоглобіну і гематокриту можуть не відрізнятися від норми або не відповідати наведеним стандартам, якщо від початку кровотечі минуло небагато часу, оскільки гемодилюція відбуваєть ся не відразу. Тому адекватно оцінити тяжкість крововтрати надзвичайно складно.

 

Стадії геморагічного шоку (Рябов Г.А., 1983): І. Компенсований зворотний шок.

– АТ звичайно нормальний. Олігурія (в нормі — 60–70 мл/год), блідість, тахікардія.

II. Декомпенсований зворотний шок.

– До симптомів І стадії приєднується гіпотонія, блідість, похолодання кінцівок, акроціаноз, задишка.

– Наростаюча гіпотонія та погіршання органного кровообігу (в печінці, нирках, кишечнику, головному мозку), що сприяє виникненню задишки з подальшим роз витком «шокової легені» (респіраторний дистрес синдром).

III. Декомпенсований незворотний шок.

– Виявляється ще глибшими порушеннями кровообігу в усіх органах і систе мах і мало чим відрізняється від декомпенсованого зворотного шоку. Якщо деком пенсація кровообігу триває більше ніж 1 год і інтенсивна терапія не сприяє досяг ненню позитивної динаміки, то шок потрібно вважати незворотним.

Тактика при ШКК.

Під час вибору тактики лікування потрібно відповісти на три питання:

1. Що стало джерелом кровотечі?

2. Чи продовжується кровотеча?

3. Яка тяжкість крововтрати?

Стандарти первинної лікувальноFдіагностичної допомоги під час госпіталізації хворого:

1. Під час первинного огляду в приймальному відділенні підставою для вста новлення діагнозу шлунково кишкової кровотечі зважають на її загальноприйняті прямі або непрямі ознаки.

2. Усім хворим з підозрою на ШКК обов’язково проводять пальцеве обстеження прямої кишки. Важливо вміти відрізнити ШКК від профузної легеневої кровотечі, яка проявляється не блюванням, а кашлем, хоча може супроводжуватися проковту ванням і регургітацією яскраво червоної крові. Також треба відрізняти кровотечі з ротової порожнини при різноманітних її ураженнях.

3. Усі переміщення хворого з підозрою на ШКК, пов’язані з транспортуванням, діагностичними або лікувальними заходами, виконують лише в положенні хворого лежачи.

4. У максимально короткий термін після госпіталізації хворих потрібно перевес ти в ендоскопічне відділення для верифікації джерела кровотечі та його зупинки. За тяжкого стану хворого (тяжкі супутні захворювання, нестабільна гемодинаміка) обстеження обов’язково проводитять із залученням анестезіолога. За вкрай тяжкого стану хворих, що потребує проведення штучної вентиляції легенів або загального наркозу, ендоскопічне дослідження проводять в умовах палати інтенсивної терапії.

 

Лікування.

Тактика залежить від стану хворого, активності кровотечі, джерела кровотечі.

І. Перша група — хворі з активною кровотечею:

– із приймального відділення лікарні хворого транспортують в операційну;

– проводять катетеризацію двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300–500 мл/хв до зу пинки кровотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), після чого швид кість інфузії зменшується в 10 разів);

– термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності та проведення заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі коагу лювальними та плівкоутворювальними препаратами, лазерне опромінення, кліпу вання судини, що кровоточить);

– за неефективності гемостатичного впливу на виразку, наявності активної кровотечі показана операція як етап реанімаційної допомоги.

ІІ. Друга група — хворі з нестійким гемостазом:

– із приймального відділення лікарні хворого транспортують у відділення інтенсивної терапії для проведення гемостатичної, кровозамінної та патогенетичної терапії;

– у шлунок хворого після гастроскопії встановлюють назогастральний зонд, за допомогою якого проводять контроль гемостазу;

– призначають місцеву (судинозвужувальні препарати — норадреналін, адреналін) і загальну гемостатичну (дицинон, кріопреципітат) терапію;

– призначають препарати, що впливають на секреторну активність слизової обо лонки шлунка (блокатори протонної помпи або Н2блокатори гістаміну) і зв’язу вання секрету (антациди);

– проводять інтенсивну терапію гіповолемічних порушень і коригують крововтрату;

– проводять динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6–8 год);

– за рецидиву кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу показана операція.

ІІІ. Третя група — хворі зі стійким гемостазом:

– хворих зі стійким гемостазом госпіталізують у хірургічне відділення, де про водять обстеження, призначають комплексну терапію виразкової хвороби та вико нують відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати;

– за неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4–8 тиж приймають рішення про планову операцію.

 

Лікувальні заходи при ШКК.

1. Загальні заходи:

– ліжковий режим;

– холод на надчеревну ділянку;

– зонд у шлунок для контролю гемостазу та введення гемостатиків;

– катетеризація центральної вени для ефективної інфузійно трансфузійної терапії.

2. ЛікувальноFдіагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела кровотечі та його зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі).

Методи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі:

а) теплова терапія (монополярна коагуляція, біполярна коагуляція, радіочас тотна коагуляція, термокоагуляція, лазерна фотокоагуляція, аргоно плазмова коа гуляція, кріотерапія);

б) ендоскопічна ін’єкційна терапія (адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн 0,25–0,5%, етанол 98%, та ін.);

в) аплікаційні методи (феракрил, розчини адреналіну, амінокапронової кисло ти, фібриноген, коларгол, 2–5% розчин нітрату срібла, плівкоутворювальні засоби: Ліфузоль, Статизоль, Гастрозоль, Флінт, клеї КЛ 3, МК 5, 7, 8 та ін.);

г) механічний гемостаз (ендоскопічне кліпування, ендоскопічне лігування).

3. ІнфузійноFтрансфузійна терапія:

А. Сольові розчини: ізотонічний, гіпертонічний (2,5–7,5%) розчини NaCl; розчин Рінгера —Локка; 5% розчин глюкози; лактасол та ін.).

Б. Колоїдні кровозамінники: рефортан, стабізол; поліглюкін, реополіглюкін; сорбілакт, реосорбілакт; гідроксиетилкрохмаль.

В. Компонентна гемотерапія: еритроцитарна маса, 5% розчин альбуміну; свіжозаморожена плазма, концентрат тромбоцитів, лейкоцитів.

4. Антисекреторна терапія:

А. Парентеральні форми інгібіторів протонної помпи (лосек, контролок, нексіум, омез).

Б. Парентеральні форми блокаторів Н2 гістамінових рецепторів (квамател). В. Соматостатин та його аналоги (сандостатин, укреотид).

Г. Антихелікобактерні препарати.

Хірургічне лікування.

Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

1. Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування за неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперу ють 7–10% хворих).

2. Операції, які виконують під час кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на:

– екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворого в стаціонар;

– термінові — протягом 2–24 год після госпіталізації в стаціонар за рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу;

– відстрочені — через 24–72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але їм була потрібна триваліша підготовка або виник рецидив кровотечі.

Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

а) за локалізації виразки в ДПК:

– перевагу надають органозберігальним операціям в обсязі ваготомії, вирізання або ушивання виразки, що кровоточить, або ваготомії в сполученні з економною дистальною резекцією шлунка;

б) за локалізації виразки в шлунку:

– за компенсованого стану хворого показана резекція шлунка;

– за тяжкого стані хворого обсяг операції зменшують до висічення стінки шлунка з виразкою.

 

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. —784 с.

4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,2002. — 544 с.

5. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.

 

Додаткова:

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада Х, 2000. —493 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с.

4. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002.

5. Хирургия: руководство для врачей и студентов: пер. с англ. / Под ред. д ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина,1998. — 1074 с.

6. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Головін С.Г., Лемко І.І. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони // Методичні рекомендації / МОЗ України, Український науково практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медич ний університет, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. — К., 2005. — 22 с.