ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Особливості кишковової непрохідності, зумовлені пухлинами.



При колоректальній пухлинній непрохідності без ознак неоперабельності ви конують одноетапні або двоетапні операції залежно від стадії пухлинного процесу та вираженості проявів товстокишкової непрохідності. Якщо причиною неп рохідності є злоякісне новоутворення, можна використати різні тактичні варіанти.

А. При пухлині сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута:

– без ознак перитоніту — показана правобічна геміколектомія;

– при перитоніті та за тяжкого стану хворого — ілеостомія, санація і дренування черевної порожнини;

– при неоперабельній пухлині без перитоніту — ілеотрансверзостомія.

Б. При пухлині селезінкового кута та низхідного відділу ободової кишки:

– без ознак перитоніту — лівобічна геміколектомія, колостомія;

– при перитоніті та важких гемодинамічних порушеннях — показана трансверзостомія;

– якщо пухлина неоперабельна — обхідний анастомоз, при перитоніті — трансверзостомія.

– при пухлині сигмоподібної кишки — резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення дво стовбурової колостоми. Формування двостовбурової колостоми виправдане за не можливості резекції кишки на тлі декомпенсованої ГКН.

 

 

Література.

Основна:

1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 1999. — 612 с.

2. Петровский Б.В. Хирургические болезни. — М., 1980. — С. 335–337.

3. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. — Минск.,1984. — С. 129–137.

4. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

5. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

Додаткова:

1. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — М.: Медицина, 1976.

2. Мішалов В.Г., Короткий В.М. Лекцій з госпітальної хірургії. — К., 2007. — Т. 1. — С. 161–195.

 

Тема: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОГО ПЕРИТОНІТУ. КЛІНІКА. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРОМУ ПЕРИТОНІТІ»

 

Актуальність теми.

Перитоніт був і залишається основною причиною смерті пацієнтів із гострими за хворюваннями органів черевної порожнини. Поліетіологічність виникнення перитоніту визначає труднощі діагностики основного захворювання. При цьому стан хворого ха рактеризується тяжкими патологічними змінами, які швидко розвиваються в організ мі і, незважаючи на застосування нових антибіотиків, розроблення та впровадження методів детоксикації, летальність при розлитому гнійному перитоніті надзвичайно висока: у реактивній стадії — 4–10%, токсичній — до 40%, термінальній — 98–100%.

 

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із перитонітом.

2. Визначати типову клінічну картину при перитоніті.

3. Складати план обстеження хворих із перитонітом.

4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз пе ритоніту.

5. Визначати показання до оперативного втручання при перитоніті.

6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із перитонітом.

7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтів із перитонітом.

8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

 

Студент має знати:

1. Анатомію та фізіологію черевної порожнини й очеревини.

2. Особливості мікрофлори різних ділянок кишечнику.

3. Класифікацію перитоніту.

4. Клінічні ознаки перитоніту.

5. Методи діагностики перитоніту.

6. Диференційну діагностику перитоніту, зокрема інтраопераційну.

7. Стандатний метод лікування перитоніту за Кіршнером.

8. Сучасні методи лаважа черевної порожнини (відкритий лаваж, закритий лаваж, напіввідкритий лаваж), їх переваги і недоліки.

9. Принципи та способи ліквідації джерела інфекції при перитоніті.

 

Студент має вміти:

1. Збирати й оцінювати дані анамнезу у пацієнтів з перитонітом.

2. Проводити обстеження хворого фізикальними методами та робити висновки на підставі отриманих даних.

3. Призначити програму обстеження й оцінити дані лабораторного, рентгеноло гічного, ендоскопічного, інструментального та інших методів обстеження у пацієн тів з перитонітом.

4. Визначити лікувальну програму у пацієнтів з перитонітом.

5. Визначити показання до оперативного втручання й обґрунтувати вибір методу оперативного втручання у пацієнтів з перитонітом.

6. Призначити передопераційну підготовку та раціональне індивідуальне лікування в післяопераційному періоді.

Термінологія.

 

Термін Визначення
Перитоніт запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок запалення очеревини і характеризується тяжкими порушеннями го меостазу, обмінних процесів з розвитком поліорганної недостатності
Перитонеальний синдром запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок хімічного, травматичного або мікробного впливу на очеревину, яке проявляється тяжкими порушеннями гомеостазу, обмінних процесів з розвитком поліорганної недостатності
Очеревина серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхню черевної стінки (пристінкова очеревина) і вкриває органи черевної порож нини (нутрощева очеревина)
Первинний пери тоніт перитоніт гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперитонеального джерела. Іноді виникає у жінок внаслідок транслокації бактерій з піхви в черевну порожнину че рез маткові труби
Вторинний перитоніт перитоніт, зумовлений хірургічною патологією органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Найчастіша форма уск ладнень інтраабдомінальної інфекції і основна причина аб домінального сепсису у хворих хірургічного профілю
Третинний перитоніт, або перитоніт без маніфестного джерела інфекції це рецидивна та персистуюча форма перитоніту, що развивається у хворих в критичному стані з різко ослабленими механізмами місцевого та системного протиінфекційного захисту

 

Викладення теми.

Перитоніт — запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок запалення очеревини і характеризується тяжкими порушеннями гомеостазу, обмін них процесів з розвитком поліорганної недостатності.

Анатомічна будова очеревини.Очеревина — серозна оболонка, що вистилає внут рішню поверхню черевної стінки (пристінкова очеревина) і вкриває органи черевної порожнини (нутрощева очеревина). Загальна площа очеревинного покриву становить від 15 000 до 20 000 см2 і містить 7 шарів, а в піддіафрагмальному просторі — 3 шари.

Функції очеревини:

а) покривна;

б) резорбтивна (всмоктування води, електролітів, мікроелементів, антибіотиків, мікробних токсинів і тіл, кристалоїдів). Не всмоктуються великодисперсні білки, фібрин, форменні елементи крові;

в) транссудативна. За добу через очеревину може виділятися і всмоктуватися до 120 л рідини;

г) пластична. Склеювання відбуваються через 1,5–2 год після подразнення очеревини різними агентами і сприяє відмежуванню вогнища запалення;

ґ) захисна. Антимікробні й антитоксичні властивості

 

Етіологія.Етіологічні чинники гострого запалення очеревини:

а) мікробний перитоніт (бактеріальна контамінація очеревини асоціаціями мікробів);

б) токсико хімічний (абактеріальний) перитоніт — подразнення очеревини аг ресивними середовищами: кров, жовч, шлунковий сік, сеча, панкреатичний сік, че рез деякий час приєднується бактеріальна флора;

в) особливі форми (кандидозний, паразитарний, туберкульозний, ревматоїдний). Причинами гострого перитоніту здебільшого є гострі запальні процеси органів черевної порожнини, порушення цілісності або проникності їх стінок, проникні та за криті травми живота з ушкодженням внутрішніх органів і подальшою інфекційною агресією. Незалежно від причини, перитоніт є типовим бактеріальним запаленням. Збудниками його найчастіше є кишкова паличка, стафілококи й ентерококи, про тей, стрептококи, а також неклостридіальні анаероби. Більше ніж у 30% випадків спостерігають поєднання двох і більше збудників. Первинні перитоніти розвива ються вкрай рідко. Вони зумовлені переважно пневмококовою, стрептококовою або стафілококовою інфекцією. Крім мікробних перитонітів, що розвинулися внаслідок проникнення в черевну порожнину інфекції, виділяють також асептичне запалення очеревини, зумовлене дією на очеревину різних хімічних неінфекційних агентів (кров, сеча, жовч, панкреатичний сік тощо). Це — асептичні токсико хімічні перитоніти. Проте з розвитком асептичного запалення бактерії проникають через тканинний бар’єр у вільну черевну порожнину. Тоді процес набуває інфекційного характеру і перитоніт трансформується в бактеріальний.

Найчастішими причинами перитонеального синдрому є:

а) перфорація виразки шлунка і ДПК;

б) перфорація тонкої та товстої кишок;

в) запально деструктивні процеси в органах черевної порожнини та їхнє травматичне ушкодження.

Патогенез.Патогенез гострого перитонеального синдрому:

а) больовий синдром зумовлений причинним фактором перитоніту і подразненням рецепторного поля очеревини;

б) запальний синдром зумовлений тенденцією до поширення очеревиною;

в) інтоксикаційний синдром зумовлений дією на організм хворого мікробного фактора, біогенних амінів, недоокиснених продуктів обміну речовин, що призво дить до волемічних порушень та гіпоксії;

г) розвиток поліорганної недостатності.

Класифікація:

1. За характером проникнення мікрофлори в черевну порожнину:

– первинний;

– вторинний;

– третинний.

Первинний перитоніт — перитоніт гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперитонеального джерела. Іноді виникає у жінок внаслідок транс локації бактерій з піхви в черевну порожнину через маткові труби. У більшості ви падків гематогенний первинний перитоніт спричинюють менінгококи, пневмококи, гонококи, стафілококи, ентеробактерії і стрептококи. Анаероби висівають рідко внаслідок високого вмісту кисню в асцитичній рідині. Часто взагалі не вдається ви явити збудника.

Вторинний перитоніт — найчастіша форма ускладнень інтраабдомінальної інфек ції і основна причина абдомінального сепсису у хворих хірургічного профілю. У 80% випадків причиною вторинного перитоніту є деструктивні ураження органів черев ної порожнини, в 20% — післяопераційний перитоніт, що виникає після різних опе ративних втручань на органах черевної порожнини.

Третинний перитоніт, або перитоніт без маніфістного джерела інфекції. Це ре цидивна та персистуюча форма перитоніту развивається у хворих в критичному стані з різко послабленими механізмами місцевого та системного протиінфекційно го захисту. Основною причиною перитоніту є інфікування мультирезистентними штамами коагулазонегативних стафілококів, ентерококів, ентеробактерій, псевдо монад або грибами роду Candida, що характерно для нозокоміальної інфекції.

2. За поширеністю процесу:

– місцевий, або обмежений (ураження 1–2 анатомічних ділянок);

– дифузний (ураження 2–5 анатомічних ділянок),

– розлитий (ураження більше 5 анатомічних ділянок).

3. За етіологічним фактором:

– перитоніти, зумовлені впливом мікрофлори травного каналу (кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, ентерококи, протей, анаероби тощо);

– перитоніти, спричинені бактеріями, що не мають прямого відношення до травного каналу (гонококи, пневмококи, гемолітичний стрептокок тощо);

– асептичні (небактеріальні) перитоніти, етіологічними факторами яких є кров, жовч, панкреатичний сік або сеча. Такі перитоніти вже протягом кількох годин стають інфекційними внаслідок проникнення бактерій із просвіту кишок у вільну черевну порожнину через підвищення проникності їх стінок у процесі розвитку запального процесу.

4. За характером патологічного вмісту черевної порожнини:

– серозний, серозно геморагічний, серозно фібринозний;

– гнійний, фібринозно гнійний;

– гнильний;

– каловий;

– жовчний;

– сечовий;

– ферментативний та ін.

5. За фазами патологічного процесу:

– реактивна;

– токсична;

– термінальна.

6. За тяжкістю перебігу (Мангеймський індекс тяжкості перитоніту):

– I ступінь;

– II ступінь;

– III ступінь.

 





Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.200.252.156 (0.013 с.)