Диференційна діагностика гострої та хронічної ПН.

 

Гостра ПН

Хронічна ПН

а) нетривалий анамнез захворювання; б) пацієнти достатнього харчування; в) розміри печінки зменшені; г) селезінка не збільшена; ґ) судинні «зірочки» на тілі хворого відсутні; д) симптоми енцефалопатії розвиваються в ранні терміни від початку захворювання (через 8 тиж); е) на тлі поточного захворювання виникає жовтяниця; ж) асцит після появи печінкової енцефалопатії розвивається пізно

а) тривалий анамнез захворювання; б) хворий зниженого харчування, є дефіцит маси тіла; в) розміри печінки збільшені; г) селезінка збільшена; ґ) у пацієнта можна виявити «печінкові» долоні; на тілі — судинні «зірочки»; д) симптоми енцефалопатії розвиваються в пізні терміни від початку захворювання; е) в анамнезі хворого — епізоди жовтяниці; ж) асцит зазвичай передує виникненню печінкової енцефалопатії, розвивається в ранні терміни

Лікування гострої ПН.

Загальні принципи ведення хворого:

а) індивідуальний пост медсестри;

б) моніторування сечовиділення, цукру крові та життєвих функцій кожну годину;

в) 2 рази на день контроль сироваткового калію;

г) щодня аналіз крові, визначення вмісту креатиніну, альбуміну; оцінка коагулограми;

ґ) не вводити в/в фізіологічний розчин (натрій і вода при ПН затримуються в організмі через наявністю вторинного гіперальдостеронізму);

д) профілактика пролежнів.

Лікування хронічної ПН.

Загальні принципи ведення хворого:

а) активне спостереження за станом пацієнта, з урахуванням вираженості симптомів енцефалопатії;

б) щоденні зважування хворого;

в) щоденне оцінювання балансу рідини, випитої і виділеної за добу;

г) щодня аналіз крові (вміст електролітів, креатиніну);

ґ) 2 рази на тиждень визначають вміст білірубіну, альбуміну, активність АСТ, АЛТ, лужної фосфатази;

д) регулярно виконують коагулограму, вимірюють вміст протромбіну;

е) в кінцевій стадії цирозу печінки потрібно оцінювати необхідність і мож ливість трансплантації печінки (при алкогольному цирозі пересадка печінки пока зана рідко);

ж) при алкогольному цирозі — повна відмова от алкоголю.

Лікування полягає в обмеженні кількості білка в харчовому раціоні, призначенні лактулози.

За появи симптомів ниркової недостатності (калій сироватки крові >6 ммоль/л;

креатинін сироватки крові >400 ммоль/л) проводять гемодіаліз.

Трансплантація печінки. Показання до трансплантації печінки при фульмінантному гепатиті з печінковою енцефалопатією:

а) вік до 60 років;

б) нормальне функціонування печінки до виникнення захворювання;

в) можливість дотримання після трансплантації печінки післятранфузійного режиму в повному протягом тривалого періоду.

 

Кісти печінки

Кісти печінки можуть бути паразитарного та непаразитарного походження.

1. Непаразитарні кісти:

а) справжні — стінка справжньої кісти має три шари. Внутрішній шар, утворений пухкою сполучною тканиною, багатий на клітинні елементи і вкритий епітелієм, що іноді має війки, середній — щільний, бідний на клітинні елементи, зовнішній шар містить сегменти жовчних проток і острівці печінкової тканини. Можлива гіаліні зація зовнішнього шару;

б) несправжні — частіше бувають травматичного походження внаслідок утво рення центральних і підкапсулярних гематом чи часткових некрозів печінкової тка нини запального характеру з подальшими дегенеративними змінами.

2. Паразитарні кісти:

– ехінококові;

– альвеококові.

Усі перелічені кісти можуть бути неускладненими та ускладненими (нагноєння, кровотеча, розрив, портальна гіпертензія, механічна жовтяниця, печінкова недостатність). Частота кістозних захворювань печінки, виявлених на розтині, коливається від 0,15 до 1,86%. Кісти виникають у різному віці, але найчастіше — в середньому. Частота захворювання у жінок і чоловіків приблизно однакова.

Виділяють кілька причин виникнення непаразитарних кіст печінки:

1. Порушення процесів розвитку та диференціації. Справжні кісти походять із зачатків жовчних ходів, залишку зародкової тканини.

2. Внутрішньопечінкові порушення циркуляції в гілках ворітної вени, унаслідок чого утворюються замкнуті порожнини, усередині яких накопичується рідина, яку продукують клітини епітеліальної вистілки.

3. Травми. Посттравматичні кісти формуються після розривів печінки без ушко дження фіброзної оболонки. Кров і жовч, що зібралися, розсмоктуються, однак, якщо залишкова порожнина має великі розміри, змикання прилеглих ділянок паренхіми не відбувається. Травматичні кісти поодинокі і наповнені жовчю, без епітеліальної вистілки.

4. Наявність залишкових порожнин після ехінококотомії, ехінококектомії та інших втручань.

Підтвердженням справжнього характеру деяких кіст може бути той факт, що вони нерідко поєднуються з аналогічними кістами нирок, підшлункової залози й інших органів.

Патологічна анатомія. Більшість кіст печінки належать до справжніх, у яких внутрішня поверхня вистелена одношаровим кубічним чи циліндричним епітелієм. Несправжні кісти такої вистілки не мають. Поодинокі кісти можуть бути заповнені желеподібною масою, а при нагноєнні — вершкоподібним гноєм. Кісти можуть ло калізуватися в різних частках і сегментах печінки, в глибині чи на поверхні можуть випинатися з печінки і навіть пов’язуватися з печінкою лише тонкою перемичкою («ніжкою»). Частина кіст розташована в зв’язках печінки. Діаметр кісти — від 1–2 до 25 см і більше. Відповідно об’єм кісти може досягати 10–16 л.

Кісти можуть бути як поодинокі, так і множинні. Множинними вважають такі кісти, що розташовуються в одному чи кількох сегментах печінки, однак частина сегментів залишається неураженою. Полікістоз печінки — це такий стан, коли кісти є в кожному анатомічному сегменті органа. При полікістозі уражена ділянка печінки збільшена і деформована численними кістами різного розміру. Кісти оточені капсу лою з фіброзної тканини, на зрізі мають ніздрюватий вигляд з безліччю порожнин. Вони наповнені прозорою рідиною, що не містить жовчі. Зазвичай, кісти розташо вуються по всій поверхні обох часток, але частіше права частка уражена більше лівої.

На відміну від поодиноких солітарних кіст полікістоз печінки в 51,6% хворих (Foldman, 1958) поєднується з полікістозним ураженням інших органів і в першу чергу нирок, підшлункової залози, селезінки, яєчників, легенів. Полікістоз печінки нерідко супроводжується іншими вродженими вадами розвитку: розщепленням підне біння, незрощенням дужок хребта, менінгоцеле, незавершеним поворотом кишечнику тощо. Полікістоз у деяких хворих призводить до портальної гіпертензії. Унаслідок полікістозу настає виражена дегенерація печінкової паренхіми, така печінка набуває вигляду бджолиного стільника з тонкими перегородками.

Клінічні прояви. Симптоми при непаразитарних кістах печінки залежать від розмірів, кількості та локалізації новоутворень. Бувають: дрібні кісти — діаметр до 5 см, середні — від 5 до 7 см, великі — понад 7 см. Як несправжні, так і справжні кісти печінки зростають повільно і не мають специфічних симптомів, через що їх рідко виявляють до операції. Кісти від 1 до 6 см — безсимптомні. Вони найчастіше можуть бути виявлені або випадково при житті хворого, або під час автопсії. Скарги з’явля ються зі зростанням кісти: збільшення об’єму живота, помірна болючість у правому верхньому квадранті і наявність утворення, яке відчуває сам хворий у надчеревній ділянці чи в ділянці правого підребер’я. Відсутність симптомів болючості припису ють низькому тиску в кісті. Симптоми стають вираженішими, коли кісти досягають великих розмірів і починають стискати суміжні органи, жовчні протоки та судини печінки. У цей час можуть з’явитися блювання і пронос, біль у животі стає сильним і гострим, іноді з’являються жовтяниця, асцит, поступово розвивається ПН. Біль іноді іррадіює в плече, спину.

Частими симптомами полікістозу печінки є відчуття тяжкості, тиску та розпи рання у верхньому відділі живота, в ділянці правого підребер’я, зниження апетиту, схуднення, що прогресує, зниження працездатності, періодичні нудота, блювання, поступовий розвиток ПН.

Для травматичних і запальних кіст характерним є озноби, пропасниця, пронос, підвищена пітливість, блідість шкіри, нерідко з іктеричним відтінком, а іноді й доб ре вираженою жовтяницею.

Однією з об’єктивних ознак кісти є пальпаторне визначення пухлини округлої форми, еластичної, помірно напруженої. Найчастіше пухлина, що пальпується, щіль но зрощена з печінкою і зміщується під час дихання. Рухливість пухлини свідчить про наявність кісти печінки на ніжці.

Лабораторні дослідження. Загальні аналізи крові, сечі, функціональні проби печінки при непаразитарних кістах печінки відображають порушення функції орга на і є неспецифічними для цього захворювання. На результати цих досліджень впливають супутні хвороби.

Інструментальні дослідження. Точний діагноз до операції вдається встанови ти: при використанні лапароскопії, УЗД, КТ, МРТ. Нерідко кісти печінки невели ких розмірів, особливо поодинокі, виявляють під час втручань, які виконують з при воду інших захворювань черевної порожнини.

Ускладнення кіст печінки:

1. Крововилив у порожнину кісти може бути непомітним, якщо кількість крові, що вилилася, невелика або крововилив відбувся в стінку кісти з її розшаруванням. Його можна виявити лише під час операції. Значні крововиливи призводять до швидкого збільшення кісти, супроводжуються сильним болем, погіршанням загаль ного стану (слабість, запаморочення, непритомність, почастішання пульсу, знижен ня артеріального тиску). Кровотеча з кісти, що розірвалася, загрожує життю.

2. Нагноєння непаразитарних кіст печінки виникає внаслідок занесення інфекції гематогенним чи лімфогенним шляхом, а також внаслідок поширення інфекції з при леглих органів. Нагноєння частіше зазнають кісти, вже ускладнені крововиливом, травматичні та ретенційні. Нагноєння кісти супроводжується посиленням болю, підвищенням температури тіла, появою загальної слабості, пітливості (лейкоцитозом), підвищеною ШОЕ. Збільшуються розміри кісти, пальпація її різко болюча, з’являються симптоми подразнення очеревини.

3. Перекручування кісти можливе лише в тому випадку, коли вона має ніжку і не зрощена з прилеглими тканинами. Виникає різкий біль, збільшується об’єм кіс ти, швидко розвиваються симптоми подразнення очеревини через некроз.

4. Перфорація кісти супроводжується раптовим різким болем, як при перфо рації порожнистого органа. У першу чергу зазнають розривів кісти з крововиливом, нагноєнням чи перекручуванням. Від цього залежить і клінічна картина. Розрив не великих неінфікованих кіст печінки може мати безсимптомний перебіг. При роз риві великих кіст вони не пальпуються в черевній порожнині, але з’являється тупий звук у відлогих ділянках живота. При розриві інфікованих кіст виникає перитоніт.

5. Злоякісне переродження кісти супроводжується симптомами, характерними для пухлин.

6. ПН у хворих з кістами печінки розвивається часто, оскільки зі зростанням кісти чи збільшенням їх кількості відбувається поступове заміщення паренхіми печінки.

7. Механічна жовтяниця і асцит (при компресії ворітної вени).

Диференційна діагностика:

а) з пухлинами. Рак печінки характеризується синдромом «малих ознак»: утра тою апетиту, схудненням, загальною слабістю і кволістю. Підтверджують діагноз сцинтиграфія, УЗД, КТ, МРТ.

б) паразитарними кістами. Паразитарним кістам на відміну від непаразитарних притаманні періодичні алергійні прояви: кропивниця, свербіж. У пацієнтів спосте рігають також еозинофілію, позитивні реакції латекс аглютинації та непрямої гем аглютинації з ехінококовим і альвеококовим антигенами. В умовах лапаротомії ехі нококова кіста на відміну від непаразитарної виявляє себе добре вираженою стінкою, в її порожнині містяться сколекси.

в) абсцесами печінки. Абсцес печінки зазвичай виникає на тлі гнійно деструк тивних захворювань органів черевної порожнини. Найхарактернішими ознаками патологічного процесу вважають пропасницю, високий лейкоцитоз і тяжкий загаль ний стан хворого.

Лікування. Чітких показань до хірургічного лікування непаразитарних кіст пе чінки дотепер не існує. Такі ускладнення кіст, як розрив, перекручування, внутрішньо кістозна кровотеча, потребують раннього виявлення та термінового хірургічного лікування.

Методи оперативних втручань:

1. Прицільна черезшкірна пункція кіст під контролем УЗД — метод вибору у ви падках, коли діаметр порожнини не перевищує 6 см. Після лікування пункційним методом у 71,4% хворих зникає потреба в оперативному втручанні. Під час повтор них УЗД реєструють стабільне зменшення порожнин до 1/3 порівняно з колишнім об’ємом. Принципи антибактеріальної терапії при прицільних черезшкірних пункціях нагноєних кіст під контролем УЗД полягає в повній аспірації гною, промиванні порож нини розчинами антисептиків і введенні антибіотиків у дозі, що відповідає добовій.

Під час проведення склерозивної терапії поодиноких кіст печінки за допомогою черезшкірних прицільних пункцій під контролем УЗД, після повної евакуації вмісту, в порожнину вводили 96% спирт етиловий у кількості, що відповідає 1/3 об’єму аспірованої рідини. Спирт етиловий використовували з огляду на його виражену склерозивну дію і відсутність алергійних реакцій. У разі наявності ускладнень (кро вотеча, розрив кісти) великих солітарних кіст зі щільною стінкою, багатокамерних кіст, утруднень диференціальної діагностики щодо малігнізації кіст, неефектив ності пункцій вдаються до оперативних втручань.

2. Розкриття та зовнішнє дренування кісти.

3. Цистоєюностомія з виключеною петлею тонкої кишки за Ру, або Браунівським міжкишковим анастомозом з прошиванням привідної петлі.

4. Фенестрація кіст — розкриття та вирізання стінок. Стінки кіст, які виступа ють з паренхіми печінки, вирізають. Фенестрація множинних кіст печінки протипо казана хворим, які до операції мали ознаки печінково ниркової недостатності.

5. Розкриття та тампонада порожнини кісти великим чепцем рекомендовані для лікування неускладненних несправжніх кіст печінки. Обов’язкова умова при вико нанні такої операції — відсутність сполучення порожнини кісти з просвітом жовч них проток.

6. Вилущування кіст печінки. За ефективністю вилущування не має переваг пе ред резекцією печінки з видаленням кісти, однак технічно значно складніше. Для лікування непаразитарних кіст, розташованих у зв’язках печінки, вилущування вва жають операцією вибору.

7. Резекція печінки з кістою.

Прогноз при радикальному видаленні кісти сприятливий у більшості випадків. Несприятливі результати пов’язані з рецидивами, поширенням процесу на інші ді лянки печінки з подальшим виникненням її недостатності, розвитком інфекції. Ос танніми роками перевагу віддають малоінвазивним операціям: черезшкірним втру чання, лапароскопічним операціям.

Абсцеси печінки

Непаразитарні абсцеси печінки спостерігають у 4,9–5,1 хворих з 10 000 госпіта лізованих. Частота цієї патології в загальному хірургічному стаціонарі становить 0,5%. Абсцеси печінки виникають у будь якому віці, частіше — у жінок віком 30–60 років.

Класифікація абсцесів печінки (цит. за «Шпитальна хірургія», Тернопіль, 1999 р.)

A. Первинні:

1. Бактеріальні.

1.1. Спричинені коками.

1.2. Спричинені бацилами.

1.3. Спричинені змішаною мікрофлорою.

2. Паразитарні.

2.1. Амебні.

2.2. Аскаридні.

2.3. Ехінококові.

2.4. Рідкісні форми (опісторхоз, трихомоніаз, лямбліоз тощо).

B. Вторинні:

1. Нагноєння патологічних утворень печінки.

1.1. Нагноєння непаразитарних кіст.

1.2. Нагноєння ракової пухлини з розпадом, сифілітичної або туберкульозної гранульоми печінки.

2. Післятравматичні нагноєння печінки.

2.1. Нагноєння ран і гематом печінки.

2.2. Нагноєння навколо стороннього тіла в печінці.

Етіологія та патогенез. Абсцеси печінки, походження яких не пов’язано з пара зитарною інвазією, називають непаразитарними, чи піогенними. Якщо первинне джерело гнійного процесу міститься в черевній порожнині, збудниками, що зумов люють бактеріальний абсцес печінки, найчастіше бувають грамнегативні бактерії (особливо кишкова паличка), анаероби. Якщо первинне джерело захворювання розташоване в позачеревній порожнині, переважають грампозитивні мікроорганіз ми. Рідкісним патологічним процесом вважають первинні туберкульозні абсцеси печінки.

Шляхи поширення інфекції при виникненні абсцесів печінки:

– холангіогенний (при гнійному холангіті). Холангіогенні абсцеси мають жовто зелене забарвлення, локалізовані за ходом жовчних проток;

– гематогенний (через печінкову артерію та ворітну вену при гнійно деструктивних захворюваннях органів черевної порожнини);

– лімфогенний (абсцес і гангрена легенів, емпієма плеври тощо);

– контактний (при деструктивних холециститах, проникних пораненнях печінки тощо).

Основними причинами абсцедування є гострий холецистит, холангіт, сепсис.

Патологічна анатомія. Розвиток внутрішньопечінкового абсцесу характеризуєть ся розширенням прилеглих вен, периферійною запальною реакцією паренхіми печін ки й утворенням порожнини в центрі. На початку хвороби абсцес відмежований від прилеглої тканини сірувато червоною мембраною, що згодом товщає і перетворюєть ся на щільну капсулу. Локалізація холагіогенних абсцесів печінки віддзеркалює розгалуження жовчних проток.

Абсцеси печінки, що виникають унаслідок прямого поширення гнійного запа лення з жовчного міхура, частіше поодинокі та розташовані безпосередньо поблизу ло жа міхура. Частішу локалізацію абсцесів — у правій частці печінки (у 4–5 разів частіше, ніж у лівій) — можна пояснити як більшою величиною правої частки, так і прямим кутом відгалуження і більшим діаметром правої ворітної вени.

Поверхневе розташування гнояків (у 80% хворих) переважно біля верхнього полюса (у 70% випадків) пояснюють присмоктувальною дією діафрагми, що сприяє напрямку струму крові в судинах печінки переважно нагору. Абсцеси печінки мо жуть бути поодинокі і множинні, останні спостерігають частіше. Поодинокі абсцеси виникають в 5 разів частіше в правій частці, ніж у лівій. Множинні абсцеси локалі зуються в обох частках.

Вміст амебних і туберкульозних абсцесів печінки зазвичай не має запаху, тоді як гнійно гнильні процеси мають характерний запах.

Клінічні прояви. Дані анамнезу та клінічний перебіг основного захворювання в більшості випадків допомагають визначити наявність в організмі гнійного вогнища. До таких захворювань належить гострий холецистит, гнійний холангіт, травма печін ки, гострий апендицит, сепсис, кишковий амебіаз і інші гострі захворювання органів черевної порожнини. Зазвичай формуванню гнояка в печінці передує різке погіршан ня загального стану, що не відповідає перебігу основного захворювання.

Найхарактернішим симптомом абсцесу печінки є пропасниця гектичного чи постійного типу з підвищенням температури тіла до 39–40 °С і більше. Підвищення температури супроводжується сильним ознобом, а зниження її — заливним потом, що виснажує хворого. Водночас прогресує загальна слабість, відсутність апетиту. Нерідко виникають нудота, блювання. Жовтяничний колір склер і слизових оболо нок виявляють у перші дні хвороби більше ніж у 50% хворих, однак пізніше вони нерідко зникають. Жовтяницю частіше спостерігають у хворих із гематогенними абсцесами, у 11–13% випадків амебних абсцесів.

Біль середньої інтенсивності локалізується в надчеревній ділянці та в правому підребер’ї. Він підсилюється під час рухів, дихання, кашлю. Іноді біль іррадіює в пра ву лопатку й у праве плече, і не пов’язаний з прийомом їжі. Іррадіація болю зале жить від локалізації абсцесу.

При поодиноких і множинних абсцесах печінки, якщо останні розташовані в глибині печінки, біль може бути незначним, а іноді й відсутнім взагалі. Хворі в цих випадках відзначають лише відчуття тиску та розпирання в надчеревній ділянці чи в правому підребер’ї. Виникнення болю в основному пов’язане зі швидкістю та сту пенем розтягнення гліссонової капсули. У гострій стадії захворювання поряд із бо лючістю збільшеної печінки іноді виявляють позитивний симптом Щьоткіна — Блюмберга і напруження м’язів черевної стінки, що свідчить про поширення за пального процесу на очеревину. Через 2–3 тиж виникають пастозність і навіть наб ряклість стоп і гомілок, гепатомегалія, асцит.

Під час пальпації живота виявляють збільшення і болючість печінки, частіше вираженіші в тій частці, де локалізується абсцес. Біль підсилюється під час глибо кого вдиху при пальпації краю печінки.