Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею

ЖКХ супроводжується холедохолітіазом в 10–25% випадків, а за деякими да ними — в 40% випадків. Поодинокі камені спостерігають у 30%, а множинні — в 70% випадків. У загальній жовчній протоці конкременти локалізуються в 60–70%, у внутрішньопечінкових жовчних протоках — в 5–10%, в ампулі ВСДПК — в 15–25% випадків. Приблизно одна третина випадків холедохолітіазу (частіше при каменях у супрадуоденальному відділі холедоха) клінічно не проявляється, а камінь у кінце вому відрізку холедоха зазвичай защемлюється і зумовлює яскраво виражену клініку механічної жовтяниці.

Причини холедохолітіазу:

1. Основою утворення каменів є порушення рівноваги між стабілізаторами жов чі (жовчні кислоти і лецитин) і кількістю розчинених у ній речовин (кальцію кар бонат, білірубін і холестерин) на тлі порушення відтоку жовчі.

2. У переважній більшості випадків камінь мігрує в загальну жовчну протоку крізь дилатовану міхурову протоку із жовчного міхура.

3. Утворення конкрементів у загальній жовчній протоці відбувається за наявності інфекції та перешкоди відтоку жовчі у ДПК (холангіт, «вентильні» камені в термінальному відділі, стеноз сосочка або протоки).

4. «Забуті» в холедоху камені під час операцій з приводу ЖКХ.

Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі:

1. Камінь великого розміру не може пройти в ДПК і обтурує жовчну протоку або мігрує («спливає») по холедоху, періодично допускаючи евакуацію жовчі («вен тильний» камінь).

2. Конкременти, навіть невеликого розміру, на якийсь час застряють у термі нальному відділі загальної жовчної протоки, але на тлі проведеного медикаментоз ного лікування можуть самостійно відходити в кишку, і жовтяниця проходить.

Патологічна анатомія. При холедохолітіазі загальна жовчна протока розширю ється (може досягати ширини понад 3 см), хоча наявність каменів не виключають і в жовчній протоці нормальної ширини. При механічній жовтяниці розширюються і внутрішньопечінкові жовчні ходи, збільшується печінка. У слизовій оболонці по запечінкової жовчної протоки відбуваються зміни: від незначних до тяжких запаль них. Конкременти, що утворюються в холедоху, зазвичай безструктурні, ще частіше спостерігають скупчення замазкоподібних мас і дрібних зерен, які містять кальцію білірубінат. Жовч при механічній жовтяниці має зеленуватий відтінок, густіша, міс тить домішки гнійних пластівців.

Клінічні ознаки холедохолітіазу:

1. Скарги:

– біль переймоподібного характеру у правому підребер’ї;

– жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);

– збільшення печінки;

– клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла);

– блювання, що не приносить полегшення.

2. Історія захворювання:

– в анамнезі — напади аналогічного болю;

– перенесена холецистектомія;

– переміжна жовтяниця.

3. Об’єктивне обстеження:

а) огляд: жовтяничність шкірних покривів і склер;

б) пальпація: у гострому періоді — болючість при пальпації у верхніх відділах живота, більше праворуч;

в) при невилученому жовчному міхурі можливе утворення запального інфільтрату;

г) перкусія: можливий тимпаніт над петлями тонкої та товстої кишок;

ґ) аускультація: перистальтика кишок не змінена.

Діагностика холедохолітіазу:

Інструментальні методи дослідження:

– УЗД (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, на

яність в них конкрементів);

– КТ;

– ЕРХПГ, за потреби — з папілотомією (ЕПСТ);

– черезшкірна черезпечінкова холангіографія (локалізація перешкоди та декомпресія жовчних ходів).

Диференційна діагностика холедохолітіазу:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

– рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

– пухлина позапечінкових проток;

б) із захворюваннями ВСДПК:

– пухлина;

– папіліт;

– стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

– хронічний обструктивний панкреатит;

– пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток:

– холангіт.

Лікування холедохолітіазу:

а) ЕПСТ;

б) лапаротомна холедохолітотомія, за наявності жовчного міхура з холецистектомією.