Жовтяниця як хірургічна проблема

При клінічних проявах механічної жовтяниці хворого обов’язково потрібно госпіталізувати для проведення діагностичних заходів, які дадуть змогу уточнити причину жовтяниці. Найчастіше причинами механічної жовтяниці є холедохолітіаз, пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДПК), головки підшлунко вої залози, позапечінкових жовчних проток і холангіт.

Анатомія жовчовивідної системи. До зазначеної системи відносять:

– печінку;

– внутрішньопечінкові жовчні ходи;

– позапечінкові жовчні протоки.

Печінка — складно розгалужена трубчаста залоза, морфофункціональною оди ницею якої є частка (у печінці людини — до 500 тис. часток). До складу частки вхо дять печінкові пластинки (балки) у вигляді радіально спрямованих рядів печінкових клітин. У центрі частки розташована центральна вена, яка через синусоїдні капіляри з’єднана з веною печінкової тріади (міжчасткова жовчна протока, артерія та вена), розташованої між частками. Всередині кожної балки є початкова жовчна протока, що біля центральної вени замкнута, а на периферії частки впадає у міжчасткові про токи. Останні, зливаючись, утворюють більші жовчні протоки, формуючи праву та ліву печінкові протоки.

Печінкові протоки зливаються у воротах печінки, утворюючи загальну печінко ву протоку довжиною 4–6 см, що між листками печінково дванадцятипалокишко вої зв’язки зливається з міхуровою протокою, в результаті чого утворюється загаль на жовчна протока (холедох), яка відкривається у ДПК у ВСДПК.

Фізіологія обміну білірубіну. Гемоглобін еритроцитів розщеплюється в селезінці або ретикулоендотеліальній системі на глобін, гемосидерин і гематоїдин. Гематоїдин через стадію білівердину перетворюється в білірубін. Нерозчинний у воді вільний білірубін з’єднується з білками плазми крові, утворюючи непрямий білірубін. Останній у гепатоцитах перетворюється в розчинну у воді білірубінглюкуронову кислоту (зв’яза ний — прямий білірубін) і виділяється з жовчю в кишку. У тонкій кишці частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який частково реабсорбується і повертається в печінку (ентерогепатична циркуляція), а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив у кишку, під дією кишкової флори перетворюється в стеркобілін і виді ляється з калом (60–80 мг на добу).

Причини розвитку жовтяниці:

1. Гемолітичні (надпечінкові) жовтяниці:

а) спадкові — внаслідок різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функ ціонально неповноцінними і нестійкими (мікросфероцитоз, автоімунні жовтяниці); б) набуті — пов’язані із впливом різних чинників, які сприяють руйнуванню еритроцитів (гемолітичні отрути, механічні впливи).

2. Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці:

– вірусний гепатит;

– лептоспіроз;

– отруєння гепатотоксичними речовинами;

– сепсис;

– гострі та хронічні гепатити.

3. Механічні (підпечінкові) жовтяниці:

– внутрішньопечінковий холестаз;

– обтурація позапечінкових жовчних проток.

Механізм розвитку жовтяниць:

1. При гемолітичній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів.

2. При паренхіматозній жовтяниці чинником, який зумовлює її розвиток, є порушення вловлювання та зв’язування гепатоцитами білірубіну крові.

3. При механічній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є перешкода відтоку жовчі в кишку.

Тривалість жовтяниці визначає тяжкість ушкодження печінки.

Причини розвитку механічної жовтяниці:

1. Вроджені вади розвитку жовчних проток (атрезії, кісти холедоха, гіпоплазія жовчних ходів, вроджена кістозна трансформація жовчних проток).

2. Доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (жовчно кам’яна хвороба, камені жовчних проток, рубцеві стриктури проток, ВСДПК), за пальні захворювання (холангіт, папіліт, гострий і хронічний панкреатит).

3. Первинні та вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатобіліарної ділян ки (доброякісні та злоякісні пухлини жовчних шляхів і підшлункової залози, метас тази у ворота печінки, первинний і метастатичний рак печінки), паразитарні захво рювання печінки та жовчних проток.

 

Механізми розвитку механічної жовтяниці:

1. Тривале підвищення тиску у жовчних ходах призводить до парахолії (повернення білірубіну в кров із гепатоциту), зростання рівня прямого білірубіну.

2. Білірубін відкладається в шкірі і перетворюється у білівердин, що зумовлює шкірний свербіж і жовто зеленувате забарвлення шкіри.

3. Підвищення тиску в протоках призводить до їх розширення вище перешкоди.

4. За тривалого порушення відтоку жовчі ушкоджуються печінкові клітини, що порушує захоплення вільного білірубіну крові і його перетворення у зв’язаний — починає зростати рівень непрямого білірубіну.

5. Цей період супроводжується некрозом гепатоцитів, через що в крові збільшу ється активність амінотрансфераз, виникають гіперхолестеринемія, гіпопротеїне мія, гіпокоагуляція.

6. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до печінкової коми, холемічних кровотеч, розвитку біліарного цирозу печінки.

Клінічні ознаки механічної жовтяниці:

1. Скарги:

– жовтяничність шкірних покривів і склер;

– свербіж шкіри;

– темна сеча;

– знебарвлений кал.

2. Історія захворювання:

– виникнення жовтяниці після больового нападу;

– безбольова жовтяниця;

– поява жовтяниці на тлі холангіту;

– повторні епізоди жовтяниці.

3. Об’єктивні дані:

а) огляд:

– шкіра спочатку лимонно жовтого, а з наростанням жовтяниці — жовто зеленого кольору;

– сліди розчухувань на шкірі;

б) пальпація живота:

– болючість у верхніх відділах живота, більше справа;

– збільшення печінки;

– позитивний симптом Курвуазьє (пальпація збільшеного неболючого жовчного міхура) — в разі дистального блоку позапечінкових жовчних шляхів.

Діагностика механічної жовтяниці:

1. Лабораторні дані:

а) клінічний аналіз крові — лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів до юних форм при запальному генезі меха нічної жовтяниці, зниження показників червоної крові — за тривалої жовтяниці та жовтяниці пухлинного генезу;

б) клінічний аналіз сечі — наявність високого рівня жовчних пігментів, у калі —немає стеркобіліну;

в) біохімічний аналіз крові:

– наявність холестазу — підвищений рівень білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину та лужної фосфатази;

– активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів — високий рівень альдолази, трансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб у разі приєднан ня ураження паренхіми печінки;

– функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, фак торів згортання крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково ниркової не достатності.

2. Інструментальна діагностика:

– УЗД (оцінка діаметру жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в них конкрементів, пухлиноподібних утворень);

– КТ і МРТ;

– дуоденоскопія (огляд ВСДПК);

– ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) — за інформатив ністю перевершує УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а не рідко і її характер;

– черезшкірна черезпечінкова або лапароскопічна холангіографія (за інформативністю не поступається РХПГ, але спричинює значно більшу кількість ускладнень);

– радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінкового холестазу та патології печінки);

– лапароскопія (використовують, якщо за допомогою інших методів діагноз точ но не встановлено і якщо потрібно отримати додаткові відомості про поширеність процесу).

 

Класифiкацiя обтурацiйної жовтяницi (за О.О. Шалiмовим i співавт., 1993):

І. За рiвнем перешкоди:

1. Непрохiднiсть дистальних вiддiлiв загальної жовчної протоки.

2. Непрохiднiсть супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки.

3. Непрохiднiсть початкового вiддiлу загальної печiнкової протоки i розгалуження печiнкових проток.

IІ. За етiологiчним чинником:

1. Зумовлена обтурацією жовчими конкрементами, стороннiми тiлами, згустками кровi пiд час гемобiлiї, паразитами, ятрогенними впливами пiд час операцiї.

2. Непрохiднiсть при захворюваннях стiнки жовчних шляхiв — уроджених анома лiях (гiпоплазiя, кiсти, атрезії), захворюваннях (стенозуючий папiлiт i холангiт), рубце вих стриктурах (посттравматичнi, запальнi), доброякiсних пухлинах жовчних шляхiв.

3. Непрохiднiсть, спричинена позапротоковими захворюваннями iз залученням у процес жовчних проток (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреа тичного генезу, виразкова хвороба ДПК, парахоледохеальний лiмфаденiт, спайкова хвороба очеревини).

III. За тривалiстю захворювання:

1. Гостра (до 10 днiв).

2. Тривала (вiд 10 до 30 днiв). З. Хронiчна (понад 1 мiс).

Загальні принципи лікування хворих із механічною жовтяницею:

1. Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх обстеження має бути повністю завершено за 5–6 днів).

2. Лікування механічної жовтяниці — хірургічне (строки та методи операції залежать від тривалості жовтяниці, причини та локалізації перешкоди).

3. Передопераційна підготовка — детоксикаційна терапія:

– трансфузійна детоксикація з гемодилюцією та форсованим діурезом;

– апаратна детоксикація — гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція.

4. При механічній жовтяниці застосовують малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на її ліквідацію:

– ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ);

– черезшкірна черезпечінкова холангіостомія;

– мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія;

– назобіліарне дренування холедоха;

– ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування).

5. Після ліквідації жовтяниці та нормалізації основних показників гомеостазу виконують планову операцію, спрямовану на усунення причини її виникнення.