Пухлина головки підшлункової залози

Доброякісні або злоякісні новоутворення підшлункової залози, одним із клініч них проявів яких є механічна жовтяниця. Злоякісна пухлина в структурі захворю вань підшлункової залози посідає друге місце після хронічного панкреатиту. Ризик захворювання з’являється після 30 років, пік його спостерігають після 60 років. У 75% пухлина локалізується в головці залози і проявляється механічною жовтяницею. Пухлина рано дає метастази.

Патологічна анатомія. Найчастішою злоякісною пухлиною є рак (різні види аденокарцином), який в 75% локалізується в ділянці головки залози. Доброякісні пухлини не досягають значних розмірів і часто супроводжуються гормональною ак тивністю.

Клінічні ознаки пухлини підшлункової залози:

1. Скарги:

• дожовтяничний період:

– неінтенсивний біль, який посилюється вночі;

– оперізувальний біль або локалізований у надчеревній ділянці;

– іррадіація болю в спину;

– прогресуюче зниження маси тіла без видимої причини;

– чергування закрепів і проносів;

– рясний маслянистий каловий вміст (стеаторея);

• жовтяничний період:

– наростаюча стійка безбольова жовтяниця;

– болючий шкірний свербіж, іноді до появи жовтяниці;

– пропасниця, підвищення температури тіла під вечір;

– знебарвлений кал, темний колір сечі (колір пива).

2. Історія захворювання:

– не інформативна.

3. Об’єктивні ознаки:

• огляд:

– стан залежить від вираженості та тривалості жовтяниці;

– шкірні покриви сухі, тургор знижений;

– колір шкіри землисто сірий, при жовтяниці — спочатку лимонно жовтий, з її наростанням — жовто зелений;

– сліди розчухувань на шкірі;

• пальпація:

– живіт м’який;

– помірно болючий у підчерев’ї або праворуч і вище пупка;

– може визначатися пухлиноподібне неболюче утворення, що не зміщується, без чітких меж;

– печінка збільшена, ледь болюча;

– позитивний симптом Курвуазьє.

Діагностика пухлини підшлункової залози:

– УЗД;

– КТ;

– ЕРХПГ;

– цитологічне та гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого під час діагностичної пункції (під контролем сонографії або КТ) або операції.

Диференційна діагностика механічної жовтяниці при пухлині підшлункової залози:

– пухлина позапечінкових проток;

– пухлина ВСДПК;

– холедохолітіаз;

– холангіт;

– хронічний обструктивний панкреатит.

Лікування пухлини підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею:

а) радикальні операції: панкреатодуоденальна резекція;

б) симптоматичні операції: біліодигестивні обхідні анастомози.

Жовчнокам’яна хвороба

Фізіологія жовчовивідної системи:

1. Утворення жовчі в печінці:

а) утворена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри;

б) із жовчних капілярів жовч потрапляє у жовчний каналець;

в) із жовчного канальця жовч потрапляє у ворітні жовчні, сегментарні та внутрішньопечінкові ходи;

г) із внутрішньопечінкових ходів жовч потрапляє у праву та ліву печінкові протоки, потім у загальну печінкову протоку, холедох і ДПК.

 

2. Склад жовчі:

а) вода й електроліти;

б) жовчні пігменти;

в) білок;

г) ліпіди (фосфоліпіди, холестерин, жовчні кислоти і їхні солі).

 

3. Функції жовчного міхура:

а) депонування жовчі в проміжках між їдою;

б) концентрація жовчі:

– всмоктування води й електролітів слизовою оболонкою жовчного міхура призводить до десятиразового збільшення концентрації солей і пігментів, які містяться в жовчі;

– секреція слизу в порожнину жовчного міхура сприяє захисту слизової оболонки та просуванню жовчі через міхурову протоку в разі скорочення жовчного міхура;

в) виділення жовчі із жовчного міхура у позапечінкові протоки і ДПК:

– потрапляння харчової грудки зі шлунка в ДПК призводить до закислення кишки і подразнення її слизової оболонки;

– виділення у кровотік травного гормону — холецистокініну;

– розслаблення сфінктера Одді і скорочення жовчного міхура під впливом нейрогуморальних факторів;

– виділення жовчі у ДПК.

Причини утворення жовчних конкрементів:

– перенасичена концентрація жовчі у жовчному міхурі;

– порушення моторики жовчного міхура;

– інфікованість вмісту жовчного міхура.

Механізм утворення конкрементів у жовчному міхурі:

1. Печінкові фактори:

– порушення активності печінкових ферментів сприяє підвищенню рівня холестерину і холестерин 7 & гідроксилази, що знижує утворення жовчних кислот;

– порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів.

 

2. Фактори жовчного міхура:

– запалення слизової оболонки жовчного міхура посилює порушення складу печінкової жовчі;

– наявність контамінованої жовчі, запалення слизової оболонки жовчного міху ра призводить до десквамації епітелію, гіперсекреції мукоїдних субстанцій, що є цент рами кристалізації;

– мікробна флора у жовчному міхурі сприяє кон’югації жовчних кислот, які легко реабсорбуються слизовою оболонкою, підсилюючи літогенність жовчі;

– порушення моторно евакуаторної функції жовчного міхура.

 

3. Кишкові фактори:

– наявність дуоденостазу сприяє контамінації жовчі внаслідок висхідної інфекції (дуоденохоледохеальний рефлюкс);

– хронічні захворювання тонкої кишки сприяють порушенню абсорбції та втраті жовчних кислот, неможливості їх компенсації печінковими клітинами;

– зниження кількості жовчних кислот у жовчі призводить до підвищення літогенності жовчі.

Фактори ризику розвитку ЖКХ:

– гепатити;

– застосування пероральних контрацептивів;

– цукровий діабет;

– резекція здухвинної кишки в анамнезі;

– серпоподібно клітинна анемія.

Діагностика захворювань жовчного міхура:

1. Лабораторна діагностика:

а) дослідження дуоденального вмісту, отриманого під час дуоденального зондування:

– мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту;

– біохімічне дослідження дуоденального вмісту.

2. Інструментальна діагностика:

– УЗД — дає змогу оцінити стан жовчного міхура, його вміст, діаметр і стан позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток;

– КТ є точнішим, але і дорожчим методом дослідження;

– ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ):

– візуальний огляд шлунка, ДПК і ВСДПК);

– контрастування та рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових проток і панкреатичної протоки;

г) черезшкірна черезпечінкова холангіографія під контролем УЗД:

– при механічній жовтяниці дає змогу уточнити рівень перешкоди, її можливу причину і сприяє декомпресії протокової системи;

ґ) рентгенологічна діагностика (нині не застосовують):

– пероральна холецистографія;

– внутрішньовенна холангіографія.

Варіанти перебігу ЖКХ:

1. Безсимптомний холедохолітіаз (камені позапечінкових жовчних проток).

2. Хронічний калькульозний холецистит.

3. Гострий холецистит.

4. Холедохолітіаз.