ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лікувальна тактика у хворих на гострий апендицит.



Усі хворі з встановленим гострим апендицитом мають абсолютні показання до оперативного лікування (окрім пацієнтів з апендикулярним інфільтратом).

1. Діагноз гострого апендициту встановлено — виконують екстрену операцію.

2. Діагноз гострого апендициту сумнівний — проводять динамічне спостере ження за хворим протягом 4–6 год (за цей період пацієнта неодноразово оглядає лі кар хірург, виконують лабораторне дослідження в динаміці, за потреби — додаткові інструментальні дослідження і залучають для консультації суміжних фахівців).

За підтвердження в процесі спостереження діагнозу гострого апендициту виконують невідкладну операцію.

Якщо під час динамічного спостереження діагноз гострого апендициту не підтверджено, але й не виключено, вступає в дію правило Коупа: хворий підлягає операції. Якщо діагноз гострого апендициту виключено, потрібне уточнення причин больового синдрому.

Консервативне лікування показане виключно у випадках апендикулярного інфільтрату, встановленого до чи під час операції. Воно включає:

– обмежений руховий режим;

– повноцінну висококалорійну дієту з виключенням продуктів, багатих на клітковину;

– місцеве лікування — холод на праву здухвинну ділянку за наявних локальних ознак подразнення очеревини (0,5–1,5 доби), після усунення останніх — тепло (грілка, УВЧ);

– комплексну антибактеріальну терапію (парантеральна краще, наприклад, аксеф, цефтум + аміцил), спрямовану на пригнічення товстокишкової флори;

– дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні);

– стимуляцію захисних сил організму.

За позитивного результату настає поступове розсмоктування апендикулярного інфільтрату (в середньому через 1–2 тиж). За цей період обсяг консервативного лікування адекватно зменшують, і після усунення клінічних ознак хворого випису ють із стаціонару з рекомендацією обов’язкового виконання алендектомії у плано вому порядку з приводу вторинного хронічного апендициту через 2–4 міс.

 

Клініко-статистична класифікація гострого апендициту:

К35 Гострий апендицит.

Макет клінічного діагнозу: Гострий апендицит (Мх форма), (ускладнений Ох)

Морфологічна форма гострого апендициту:

М1 — простий;

М2 — флегмонозний; М3 — гангренозний. Ускладнення:

О1 — апендикулярний інфільтрат;

О2 — периапендикулярний інфільтрат; О3 — місцевий перитоніт;

О4 — розлитий перитоніт; О5 — пілефлебіт.

Приклади формулювання клінічного діагнозу:

1. Гострий апендицит, проста форма.

2. Гострий апендицит, флегмонозна форма.

3. Гострий апендицит, гангренозна форма, ускладнений периапендикулярним абсцесом.

4. Гострий апендицит, гангренозна форма, ускладнений місцевим перитонітом.

5. Гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат.

 

Література.

Основна:

1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

2. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша

лова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

3. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

4. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина. — М.: Медицина, 1987.

5. Технічні аспекти апендектомії (Навчально методичний посібник) / Міша

лов В.Г., Уманець О.І., Діброва В.А., Цема Є.В. — К.: Видавничий дім «Асканія»,

2008. — С. 111.

 

Додаткова:

1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. — М.: Медицина, 1970.

2. Колесов В.Й. Острый аппендицит. — Ленинград: Медгиз, 1959.

3. Русанов А.А. Аппендицит. — Ленинград: Медицина, 1979.

4. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Г. Зайцева. — К.: Здо

ров’я, 1989.

5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 2004.

Тема: «АТИПОВА КЛІНІЧНА КАРТИНА ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ. УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ Й АПЕНДЕКТОМІЇ. ДІАГНОСТИЧНА ТА ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА»

Актуальність теми.

Гострий апендицит — одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Частіше гострий апендицит розвивається у жінок. Захворюваність залежить від віку і становить у дітей до 1 року 3,48 на 10 тис. насе лення, від 1 до 14 років — 11,4, у віці від 15 до 59 років — 114,9, від 60 до 69 років — 29,7, у пацієнтів 70 років і старших — 15,8. Таким чином, якщо умовно прийняти серед ню тривалість життя за 60 років, то кожна 12–15 та людина до кінця життя позбу деться червоподібного відростка.

Післяопераційна летальність в Україні при гострому апендициті у середньому за останнє десятиріччя становить 0,16–0,24%. Цей відсоток, ніби, невеликий, але абсо лютні цифри вражають: приблизно 440 осіб на рік, що зумовлює актуальність зазна ченої проблеми.

 

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гострим апендицитом.

2. Визначати атипову клінічну картину при гострому апендициті.

3. Складати план обстеження хворих із гострим апендицитом.

4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз гостро го апендициту.

5. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.

6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із гострим апендицитом.

7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтам із гострим апендицитом.

8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медично

го працівника та принципами фахової субординації.

 

Студент має знати:

1. Варіанти атипової клінічної картини гострого апендициту.

2. Класифікацію ускладнень гострого апендициту.

3. Патогенез ускладнень гострого апендициту.

4. Клінічну картину ускладнень гострого апендициту.

5. Методи діагностики ускладнень гострого апендициту.

6. Клінічну картину ускладнень апендектомії.

7. Методи діагностики ускладнень апендектомії.

8. Лікувальну та хірургічну тактику в разі ускладнень гострого апендициту.

9. Принципи ведення хворих після апендектомії з приводу гострого апендициту.

10. Методики ретроградної та антеградної апендектомії.

11. Критерії оцінки працездатності після апендектомії.

Студент має вміти:

1. Збирати та оцінювати дані анамнезу у пацієнтів з атиповим гострим апендицитом.

2. Проводити обстеження хворого з атиповим гострим апендицитом фізикальними методами та робити висновки на підставі отриманих даних.

3. Призначати програму обстеження й оцінювати дані лабораторного, інструмен

тального та інших методів обстеження у пацієнтів з атиповим гострим апендицитом.

4. На підставі аналізу анамнезу, клінічної симптоматики, даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальну діагностику й обґрун товувати діагноз.

5. Визначати лікувальну програму при атиповому гострому апендициті.

6. Проводити обстеження хворого з ускладненим гострим апендицитом.

7. Призначити програму обстеження й оцінити дані лабораторного, інструментального та інших методів обстеження у пацієнтів з ускладненим гострим апендицитом.

8. Визначити лікувальну програму при ускладненому гострому апендициті.

9. Визначити тактику лікування при ускладненому гострому апендициті.

10. Призначити передопераційну підготовку.

11. Визначати ускладнення апендектомії.

12. Визначати тактику лікування в разі ускладнень апендектомії.

13. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації.

Термінологія.

 

Термін Визначення
Гострий апендицит гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка
Апендикулярний інфільтрат конгломерат із запально змінених петель кишок і пасм чепця, спаяних між собою та пристінковою очеревиною, що відмежо вує запалений червоподібний відросток і накопичений ексу дат від вільної черевної порожнини
Периапендикулярний абсцес відмежоване скупчення гною навколо червоподібного відростка
Перитоніт апендикулярного генезу запалення очеревини внаслідок деструкції червоподібного відростка або розкриття у вільну черевну порожнину пери апендикулярного абсцесу
Пілефлебіт поширення мікробної інфекції по венозній системі із черво подібного відростка у портальну систему та печінку з утво ренням флебіту і абсцесів печінки
Апендектомія хірургічна операція по видаленню червоподібного відростка

Викладення теми.

До атипової клінічної картини гострого апендициту відносять особливості клініч них проявів захворювання в разі нетипового розташування червоподібного відростка (ретроцекального, ретроперитонеального, медіального, підпечінкового, лівобічного) та у дітей, вагітних і осіб похилого віку.


 

 

Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:

ретроцекальний, ретроперитонеальний апендицитреєструють у 9–21% випад ків. Він характеризується дещо меншою інтенсивністю болю в правій здухвинній ділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пах винну ділянку, праве стегно. Під час об’єктивного обстеження визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м’язів черевної стінки у правій здух винній ділянці і, меншою мірою, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Пті (симптом Яуре — Розанова), напруження м’язів і позитивні ознаки подразнення очеревини у тій самій ділянці (симптом Габая). Можливі також симптом Донеллі — поява болю в разі натискання на живіт у ділянці Мак Бернея в момент розгинання хворим ноги; симптом Затлера — біль у правій клубовій ділянці в разі піднімання випрямленої правої ноги в положенні сидячи; симптом Коупа — ротація правого стегна спричинює біль у правій клубовій ділянці; симптом Островського — хворий піднімає вгору (на 130–140°) випрямлену в колінному суглобі праву ногу і утримує її в цьому положенні. Після того, як лікар вкладає ногу горизонтально, з’являється біль у правій клубовій ділянці; симптом Пшевальського — хворому важко підняти праву ногу через біль.

У разі заочеревинного розташування відростка можливі помірні дизуричні яви ща, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі — свіжі (менше) і олужені (більше) еритроцити у невеликій кількості;

тазовий апендицит— частіше виникає у жінок. Залежно від розташування червоподібного паростка щодо сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків у хворого можуть розвинутися дизуричні явища, можливі одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над пахвинною зв’язкою і лобком, болючість і інфільтрація під час пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному та пальцевому дослідженнях;

медіальний (мезоцеліакальний) апендицит— рідкісна форма, клінічна кар тина якої пояснюється раннім залученням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу ки шечнику, тяжчим загальним станом хворого, поширенням болю, напруження м’язів че ревної стінки й ознак подразнення очеревини в параумбілікальну ділянку;

лівобічний апендицит— обумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням органів і має ті самі клінічні ознаки, що і апендицит за звичайної локалізації відростка, тільки зліва.

 

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей:

розвивається рідко, оскільки апендикс до 7 річного віку має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;

– біль інтенсивний, постійний, без чіткої локалізації;

– вираженіший і постійніший диспептичний синдром: нудота, блювання, рідкі випорожнення;

– швидше з’являються ознаки загальної інтоксикації: підвищення температури ті ла до 38–40 °С, загальна слабкість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12–16×109/л зі зсувом вліво;

– тенденція до швидшого розвитку запального деструктивного процесу в червоподібному відростку та поширення його черевною порожниною (недорозвинутий великий чепець);

– диференційну діагностику частіше доводиться проводити з міокардитом, глист ною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.

 





Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 100.24.113.182 (0.013 с.)