Лікувальна тактика при перфоративній виразці.

І. Хірургічне лікування за абсолютними показаннями. Вибір методу операції при перфоративній виразці:

а) у стадіях шоку та уявного благополуччя виконують радикальні операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу та лікування хворого:

– при локалізації виразки в шлунку — резекція шлунка;

– при локалізації виразки в ДПК — вирізання виразки з пілоропластикою може бути доповнене одним із видів ваготомії, рідше — резекція шлунка (в разі великих виразок з кальозними краями або при повторних перфораціях);

б) в стадії бактеріального перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану на збереження життя хворого:

– зашивання перфоративного отвору;

– тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем — Полікарповим;

в) за відмови хворого від оперативного втручання або неможливості виконання екстреної операції застосовують консервативне лікування (метод Тейлора), яке по лягає у встановленні назогастрального зонда з постійною аспірацією шлункового вмісту (для прикриття перфоративного отвору сусіднім органом), антибактеріальній, аналгезивній, антисекреторній терапії, корекції водно електролітних порушень, під триманні гемодинаміки. Варто зазначити, що ефективність методу Тейлора вкрай низь ка, тому його застосування потрібно розглядати як вимушений або тимчасовий захід.

ІІ. Лікування після операції:

1) комплексна противиразкова терапія з першого дня після операції;

2) аналгезивна терапія;

3) інфузійна терапія;

4) антибактеріальна терапія (амоксил, кімацеф);

5) відновлення моторно евакуаторної функції шлунка та кишок;

6) профілактика ускладнень з боку інших органів і систем;

Експертиза працездатності та реабілітація хворих (залежить від методу пере несеної операції, наявності післяопераційних ускладнень і ступеня компенсації су путньої патології):

а) за неускладненого післяопераційного періоду шви знімають на 9–10 й день після операції;

б) амбулаторне лікування після операції — 6–8 тиж;

в) після зашивання виразки в післяопераційному періоді потрібно проводити комплексну противиразкову терапію із застосуванням блокаторів протонної помпи і (за наявності хелікобактерної інфекції) деконтамінації шлунка з динамічним ен доскопічним контролем;

г) якщо професійна діяльність оперованого пов’язана з тяжкою фізичною працею, через ЛКК обмежують фізичні навантаження до 4–6 міс;

ґ) оперовані з приводу перфоративної виразки мають перебувати на диспансер ному обліку у хірурга і терапевта протягом року, в подальшому — під спостережен ням терапевта або лікаря загальної практики за відсутності незадовільних хірургічних наслідків операції;

д) у разі виникнення рецидиву виразки, інших післярезекційних або післяваго томічних порушень, вентральних гриж або клініки непрохідності кишок вирішують питання про доцільність їх хірургічної корекції.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.

4. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 544 с.

5. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 3. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 494 с.

Додаткова:

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоров’я, 1987. — 567 с.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада Х, 2000. —493 с.

3. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999. — 496 с.

4. РадзіховськийА.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002.

5. Хирургия: руководство для врачей и студентов / Под ред. д ра мед. Наук Ю.М. Лопухина, д ра мед. наук В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 1074 с.

 

 

Тема: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. КЛІНІКА ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. ЛАБОРАТОРНІ ТА ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ВИРАЗКОВОЇ КРОВОТЕЧІ. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ВИРАЗКОВІЙ КРОВОТЕЧІ»

 

Актуальність теми.

На виразку шлунка або ДПК страждають від 5 до 10% населення, найчастіше за хворювання уражує чоловіків у віці 30–50 років У загальній популяції виразка ДПК виявляється в 4 рази частіше, ніж виразка шлунка. Кровотечі виникають у 15% хво рих, які страждають на виразкову хворобу шлунка або ДПК. При цьому виразки ДПК ускладнюються кровотечею частіше, ніж шлункові.

 

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із шлунковокишковими кровотечами (ШКК).

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники виразкових кровотеч.

3. Визначати типову клінічну картину при ШКК виразкової етіології.

4. Складати план обстеження хворих з кровотечами з верхнього відділу травного каналу.

5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження про водити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при кліні ці ШКК.

6. Призначати лікування кровотеч виразкової етіології, проводити профілактику рецидиву кровотечі.

7. Оцінювати тяжкість крововтрати при ШКК.

8. Діагностувати та надавати допомогу хворим із гастродуоденальною кровотечею.

9. Інтерпретувати дані езофагогастродуоденоскопії.

10. Вимірювати артеріальний тиск, визначати шоковий індекс Альговера.

11. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

 

Студент має знати:

1. Визначення ШКК та виразкової хвороби шлунка і ДПК.

2. Етіологію та патогенез ШКК, фактори ризику.

3. Ендоскопічну класифікацію тяжкості ШКК.

4. Класифікацію крововтрати за ступенем тяжкості.

5. Клінічну картину при ШКК виразкової етіології.

6. Патогенез геморагічного шоку.

7. Діагностичну програму при ШКК.

8. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при ШКК.

9. Захворювання, які можуть спричинювати кровотечу з верхніх відділів травного каналу, їх диференційний діагноз.

10. Диференційну діагностику кровотеч з верхнього та нижнього відділу травного каналу.

11. Диференційний діагноз гастродуоденальної та легеневої кровотечі.

12. Формулювання діагнозу при кровотечах виразкової етіології.

13. Лікувальну тактику при ШКК виразкової етіології.

14. Показання до оперативного лікування ШКК виразкової етіології.

15. Види оперативних втручань при ШКК виразкової етіології.

16. Методи ендоскопічного гемостазу.

17. Основні показання та принципи гемотрансфузії.

 

Студент має вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ШКК.

2. Виявляти типову клінічну картину при ШКК.

3. Надати першу допомогу хворим із ШКК.

4. Проводити пальцеве ректальне обстеження.

5. Вимірювати артеріальний тиск, визначати пульс.

6. Ставити назогастральний зонд.

7. Складати план обстеження хворих із ШКК.

8. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при клініці ШКК.

9. Інтерпретувати результати загального аналізу крові, даних ендоскопічного обстеження.

10. Обрати правильну лікувальну тактику при ШКК.

11. Призначати лікування при гастродуоденальних кровотечах залежно від надійності гемостазу, активності кровотечі та тяжкості крововтрати.

12. Визначати шоковий індекс Альговера.

13. Визначати показання до оперативного втручання у хворих з ШКК виразкової етіології.

14. Визначати групу крові, проводити проби на сумісність, переливати компоненти крові.

15. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації.

Термінологія.

 

Термін	Визначення
Виразкова хвороба шлунка і ДПК	хронічне захворювання, основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунка або ДПК, що утворюється внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співіввідношення між активністю факторів кислото пептичної агресії та факторів захисту, і, як правило, виникає на тлі гастриту, спричине ного інфекцією Helicobacter pylori
Виразка (шлунка, ДПК)	хронічний запальний процес, який характеризується утворенням де фекту, що проникає глибше власної пластинки слизової оболонки (шлунка, ДПК)
Виразкова кровотеча	кровотеча в порожнину шлунка і ДПК внаслідок арозії судин у ділянці виразки
Мелена	чорний напіврідкий дьогтеподібний кал зі специфічним неприємним запахом, який утворюється з крові під впливом вмісту шлунка та ки шечника
Об’єм цирку люючої крові (ОЦК)	гемодинамічний показник, що характеризує об’єм крові у функціонуючих кровоносних судинах
Шок	симптомокомплекс, в основі якого лежить неадекватна капілярна перфузія зі зниженою оксигенацією і порушеним метаболізмом тка нин і органів, зумовлених дефіцитом ОЦК
Геморагічний шок	гостра серцево судинна недостатність внаслідок крововтрати
Шоковий індекс Алговера	відношення частоти серцевих скорочень до величини систолічного артеріального тиску ШІ=ЧСС/САТ
Гематокрит	Об’ємна частка, яку становлять всі формені елементи в одиниці об’єму цільної крові (%)
Ваготомія	– операція пересічення стовбура блукаючого нерва або його гілок: – стовбурова ваготомія — пересічення стовбура блукаючого нерва; – селективна ваготомія — операція пересічення гілок блукаючих нервів, які іннервують шлунок, із збереженням печінкових гілок лівого блукаючого нерва та черевної гілки правого. Можливе поєднання зі стовбуровою в різний варіантах; – селективна проксимальна ваготомія — операція пересічення тільки коротких шлункових гілок блукаючих нервів зі збереженням іннер вації воротарного відділу шлунка (нерв Латарже)
Дренуючі операції на шлунку	операції, що забезпечують вільне проходження шлункового вмісту в кишечник (пілоропластика, гастроентероанастомоз, гастродуоде ностомія)
Пілоропластика	– операція, що забезпечує вільне проходження їжі через воротарний канал у ДПК: – за Гейнеке — Мікулічем — повздовжній розріз всіх шарів стінки воротаря з подальшим зшиванням в поперечному напрямку; – за Фіннеєм — накладання підковоподібного анастомозу між ворота рем шлунка та ДПК з висіченням деформованої частини цибули ни ДПК;
Пілоропластика	– за Джадом — висічення частини воротаря або передньої стінки ДПК з виразкою овальним горизонтально розміщеним розрізом з подальшим зшиванням шлунка та ДПК розрізом з наступним зшиванням шлунка та ДПК
Резекція шлунка	Видалення частини шлунка: антрумектомія: 1/3 шлунка; економна: Ѕ шлунка; типова: 2/3 шлунка; субтотальна: ѕ шлунка; тотально субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот І — гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот ІІ — гастроентероанастомоз (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК Видалення частини шлунка: антрумектомія: 1/3 шлунка; економна: Ѕ шлунка; типова: 2/3 шлунка; субтотальна: ѕ шлунка; тотально субтотальна: 4/5 шлунка. а) за Більрот І — гастродуоденоанастомоз (в різних модифікаціях); б) за Більрот ІІ — гастроентероанастомоз (у різних модифікаціях) з першою петлею порожньої кишки з виключенням пасажу ДПК

 

Викладення теми.

Виразкова кровотеча — кровотеча в порожнину шлунка і ДПК внаслідок арозії судин у ділянці виразки.

Фактори, що сприяють розвитку виразки шлунка і ДПК, ускладненої кровотечею:

а) гелікобактерне інфікування слизової оболонки шлунка;

б) вживання деяких медикаментозних препаратів (нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикоїди, резерпін, протитуберкульозні препарати);

в) гіперсекреторний стан шлунка внаслідок супутніх захворювань (гастринома, гіперкальціємія, хвороба Крона, саркоїдоз).

Механізм виникнення кровотечі з виразки — арозія судини у виразці (провід ну роль у розвитку кровотечі відіграє вплив кислого шлункового вмісту на слизову оболонку шлунка або ДПК з утворенням виразки й арозією судини у виразці).

Клінічні прояви гастродуоденальної кровотечі:

а) скарги:

– загальна слабість;

– запаморочення;

– серцебиття;

– нудота;

– блювання кров’ю або «кавовою гущею»;

– сухість у роті;

– наявність темного рідкого калу (мелена);

б) історія захворювання:

– виразкова хвороба в анамнезі, можлива «німа» виразка;

– печія, вживання соди для її усунення, нічний біль;

– біль у надчерев’ї зникає (симптом Фінстерера) після виникнення кровотечі.

 

Три групи симптомів, що характерні для кровотеч: І. Загальні симптоми крововтрати:

– слабкість (100%);

– запаморочення (60–80%);

– блідість шкіри та слизових оболонок (70–90%);

– холодний піт (60–90%);

– непритомність (10–30%);

– прояви гіпоксії мозку («миготіння мушок», тремор рук, серцебиття, шум у вухах).

ІІ. Симптоми, пов’язані з потраплянням крові в просвіт травного каналу:

– криваве блювання («кавовою гущею»);

– мелена.